左國平 李桂根 高雷

股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折10例體會

左國平 李桂根 高雷

目的 總結(jié)股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)策略及經(jīng)驗(yàn)。方法 20例股骨近端骨折中, 選擇股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者10例行PFNA固定, 平均年齡72歲；按Evens骨折分型選擇II型6例, IV型4例, 其他骨折類型未入選。手術(shù)策略：所有患者術(shù)前均行牽引, 入院后72 h內(nèi)完成手術(shù), C臂透視下骨科牽引床牽引, 骨折復(fù)位后, 行PFNA固定。統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間和出血量, 術(shù)前30 min常規(guī)預(yù)防性使用抗生素1次, 術(shù)后常規(guī)進(jìn)行綜合治療。 結(jié)果 本組10例均順利完成手術(shù), 手術(shù)時(shí)間平均80 min, 術(shù)中出血量平均150 ml, 術(shù)中透視及術(shù)后髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線顯示骨折復(fù)位固定好。 結(jié)論 在股骨轉(zhuǎn)子間骨折類型相對固定的條件下, 選擇標(biāo)準(zhǔn)型PFNA固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí), 患者的體位擺放, 進(jìn)針點(diǎn)選擇, C型臂的投照質(zhì)量, 影響手術(shù)效果。

股骨近端髓內(nèi)釘；轉(zhuǎn)子間骨折；手術(shù)治療

2012年9月～2013年12月全縣收治骨折約700例, 股骨近端骨折為20例, 比例高達(dá)2.9%, 在股骨近端骨折病例中受傷暴力較大或者老年人多見, 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折非手術(shù)治療是老年患者最為常見的致殘和致死原因, 在美國病死率為15%～20%［1］, 所以手術(shù)治療是首選。目前, 股骨近端骨折其手術(shù)治療方式仍是骨科的一個(gè)爭論點(diǎn), 手術(shù)的內(nèi)固定選擇較多, 如DHS系統(tǒng)、鎖定鋼板系統(tǒng)、髓內(nèi)固定系統(tǒng)等［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在20例骨折中按Evens分型［3］, 本組10例入選, II型6例和 IV型4例；其中男3例, 女7例；年齡53～82歲, 平均年齡72歲, 手術(shù)時(shí)間為傷后72 h內(nèi), PFNA為同一生產(chǎn)廠家同材質(zhì)產(chǎn)品, 選擇標(biāo)準(zhǔn)型髓內(nèi)釘, 骨折類型相對固定, 手術(shù)團(tuán)隊(duì)固定, 手術(shù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及流程統(tǒng)一, 所有病例都納入臨床路徑, 便于手術(shù)與治療質(zhì)量的控制。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后常規(guī)行牽引, 并監(jiān)測心、肺、腎主要臟器功能, 完善術(shù)前檢查。本組10例患者術(shù)前30 min常規(guī)預(yù)防性使用抗生素1次, 均采用全麻, 置于骨科牽引床上,軀體向健側(cè)傾斜約15°, 健側(cè)肢體外展, 患側(cè)抬高約20°, 內(nèi)收約25°, 髂前上棘連線與手術(shù)床長軸線保持垂直, C型臂透視下復(fù)位并保持骨折復(fù)位后良好位置。消毒鋪巾, 在大轉(zhuǎn)子近端3 cm處作縱形切口, 長約5 cm, 鈍性分開外展肌纖維,顯露大轉(zhuǎn)子尖端, 取大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍前外為進(jìn)針點(diǎn), 開口, 用電鉆接導(dǎo)針, 透視下自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向股骨髓腔方向進(jìn)針至骨折遠(yuǎn)端, 用空心鉆開口器擴(kuò)大開口處, 選擇合適直徑的PFNA主釘插入髓腔, 拔出導(dǎo)針, 透視下調(diào)整深度及位置, 調(diào)整瞄準(zhǔn)器, 沿瞄準(zhǔn)臂插入螺旋刀片套筒至股骨外側(cè)皮質(zhì), 按套筒方向鉆入導(dǎo)針, 透視下在正位上應(yīng)位于股骨頸中下1/3, 側(cè)位上位于股骨頸中央, 導(dǎo)針針尖達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下約10 mm 左右的位置, 測量長度后用11 mm空心鉆, 鉆開外側(cè)皮質(zhì), 選擇相應(yīng)的螺旋刀片, 透視下沿套筒插入螺旋刀片并敲入, 鎖定螺旋刀片, 據(jù)瞄準(zhǔn)器操作鎖定遠(yuǎn)端固定螺釘, 去除瞄準(zhǔn)器,透視確定PFNA位置良好, 用生理鹽水沖洗切口, 傷口用可吸收縫線作皮內(nèi)縫合。

2 術(shù)后處理

手術(shù)結(jié)束12 h后應(yīng)用低分子肝素鈣5000 U臂部皮下注射, 持續(xù)5 d, 術(shù)后使用抗生素2 d, 術(shù)后1 d開始被動活動患側(cè)髖關(guān)節(jié)術(shù), 主動行患側(cè)股四頭肌功能鍛煉及踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動, 3 d左右扶拐不負(fù)重站立, 術(shù)后5～7 d后坐輪椅活動并出院, 術(shù)后患者患肢髖關(guān)節(jié)功能均良好。

3 結(jié)果

本組10例均順利完成手術(shù), 手術(shù)時(shí)間60～120 min, 平均80 min, 術(shù)中出血量平均150 ml, 術(shù)中透視及術(shù)后髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線顯示骨折復(fù)位固定好, 傷口均甲級愈合, 無一例下肢深靜脈血栓發(fā)生, 患者及家屬對手術(shù)效果滿意。

4 討論

在20例骨折中按Evens分型, 排除合并有內(nèi)科疾病及其他損傷的患者, 選擇股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者10例行PFNA固定,按Evens骨折分型選擇II型6例, IV型4例, 其他骨折類型未入選。手術(shù)時(shí)間為傷后72 h內(nèi), PFNA為同一生產(chǎn)廠家同材質(zhì)產(chǎn)品, 骨折類型相對固定, 手術(shù)團(tuán)隊(duì)固定, 手術(shù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及流程統(tǒng)一, 所有病例都納入臨床路徑。手術(shù)結(jié)束12 h后應(yīng)用低分子肝素鈣5000 U臂部皮下注射, 持續(xù)5 d, 術(shù)后使用抗生素2 d, 術(shù)后1 d開始被動活動患側(cè)髖關(guān)節(jié)術(shù), 主動行患側(cè)股四頭肌功能鍛煉及踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動, 3 d左右扶拐不負(fù)重站立, 術(shù)后5～7 d后坐輪椅活動并出院, 術(shù)后患者患肢髖關(guān)節(jié)功能均良好。本院有條件納入病例, 保持研究病例資料的穩(wěn)定性, 便于手術(shù)與治療質(zhì)量的控制, 手術(shù)后制定統(tǒng)一的康復(fù)措施, 有利于手術(shù)效果的觀察。

患者入院后常規(guī)行牽引, 并監(jiān)測心、肺、腎主要臟器功能,完善術(shù)前檢查。本組10例患者術(shù)前30 min常規(guī)預(yù)防性使用抗生素1次, 均采用全麻, 置于骨科牽引床上, 軀體向健側(cè)傾斜約15°, 健側(cè)肢體外展, 患側(cè)抬高約20°, 內(nèi)收約25°, 髂前上棘連線與手術(shù)床長軸線保持垂直, 滿足這樣的位置擺放,需要多人良好的協(xié)作, 在觀察中多次調(diào)整身體位置, 才能使患者的手術(shù)體位保持良好的要求, 有利于手術(shù)中骨折復(fù)位, C型臂透視下確保復(fù)位效果, 并保持骨折復(fù)位后良好位置。消毒鋪巾, 在大轉(zhuǎn)子近端3 cm處作縱形切口, 長約5 cm, 肥胖患者的切口要長一些, 作者的經(jīng)驗(yàn)是切口長度能允許容納術(shù)者的3個(gè)手指, 便于探查大轉(zhuǎn)子尖導(dǎo)針前后位置。鈍性分開外展肌纖維, 顯露要充分, 顯露大轉(zhuǎn)子尖端, 取大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍前外為進(jìn)針點(diǎn), 術(shù)者要確定好進(jìn)針點(diǎn)開口, 這是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟, 用電鉆接導(dǎo)針, 透視下自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向股骨髓腔方向進(jìn)針至骨折遠(yuǎn)端, 用空心鉆開口器擴(kuò)大開口處, 選擇標(biāo)準(zhǔn)型髓內(nèi)釘而不選擇加長型髓內(nèi)釘, 可以減少在置釘時(shí)的困難程度, 透視次數(shù)減少, 透視射線量減少, 標(biāo)準(zhǔn)型髓內(nèi)釘對轉(zhuǎn)子間骨折可能是一個(gè)最好的選擇。選擇與髓腔直徑相匹配的標(biāo)準(zhǔn)型PFNA主釘插入骨髓腔, 拔出導(dǎo)針, 透視下調(diào)整PFNA主釘深度及位置, 調(diào)整瞄準(zhǔn)器, 沿瞄準(zhǔn)臂插入螺旋刀片套筒至股骨外側(cè)皮質(zhì), 按套筒方向鉆入導(dǎo)針, 注意控制導(dǎo)針前傾角與股骨頸中的位置, 透視下導(dǎo)針在正位上應(yīng)位于股骨頸中下1/3, 側(cè)位上位于股骨頸中央, 導(dǎo)針針尖達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下約10 mm 左右的位置, 測量長度后用11 mm空心鉆, 鉆開股骨外側(cè)皮質(zhì), 選擇相應(yīng)的螺旋刀片, 透視下沿套筒插入螺旋刀片并敲入, 鎖定螺旋刀片, 據(jù)瞄準(zhǔn)器操作鎖定遠(yuǎn)端固定螺釘, 去除瞄準(zhǔn)器, 透視確定PFNA位置良好, 用生理鹽水沖洗切口, 傷口用可吸收縫線作皮內(nèi)縫合。雖然統(tǒng)一了手術(shù)操作方法, 但在手術(shù)過程當(dāng)中遇到了困難, 肥胖與身高較矮的患者體位擺放難度大, 增加了麻醉時(shí)間；C型臂的投照位置調(diào)整也會影響手術(shù), 位置不當(dāng)影響投照的效果, 使手術(shù)出現(xiàn)偏差, 導(dǎo)致手術(shù)的平均時(shí)間及出血量高于文獻(xiàn)報(bào)告資料統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù), 手術(shù)平均時(shí)間80 min, 術(shù)中出血平均150 ml, 需要團(tuán)隊(duì)不斷提高手術(shù)的技巧, 加強(qiáng)術(shù)中的配合。

［1］ Canale ST, Beaty JH.坎貝爾骨科手術(shù)大全.第11版.王巖, 譯.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2011:2537.

［2］ 田守權(quán), 黃傳煥, 蔡家耀, 等.老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用髓內(nèi)裝置治療108例分析.臨床軍醫(yī)雜志2011, 39(6): 1098-1100.

［3］ 劉云鵬, 劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標(biāo)準(zhǔn).北京:清華大學(xué)出版社, 2002:71-72.

2014-04-10］

四川省衛(wèi)生廳課題(項(xiàng)目編號：130552)

623400 四川省九寨溝縣人民醫(yī)院