曾紅穎

一、當(dāng)前我國(guó)藥品價(jià)格調(diào)控中的主要問題

（一）以降價(jià)為主要手段，致使大批優(yōu)質(zhì)低價(jià)藥退出市場(chǎng)

根據(jù)對(duì)2014年參加二會(huì)醫(yī)藥界代表調(diào)研，一家公司183個(gè)藥品批號(hào)，停產(chǎn)100多個(gè)，其中有62個(gè)是2013年停產(chǎn)，另一家公司300多個(gè)藥品批號(hào)，在產(chǎn)的只有幾十個(gè)。一份對(duì)12個(gè)城市42家三甲醫(yī)院臨床用藥的調(diào)查顯示，大醫(yī)院“廉價(jià)藥”短缺情況嚴(yán)重，短缺藥品的數(shù)量高達(dá)342種，這些藥品多數(shù)是醫(yī)院臨床大量使用的常用藥、治療特殊病的藥品，患者只能選擇價(jià)格高昂的進(jìn)口藥代替。比如，西地蘭注射液、利凡諾注射液、去氧腎上腺素注射液、麥角新堿注射液、馬利蘭片、地高辛片、氯米芬片、大黃碳酸氯鈉片（大黃蘇打片）、復(fù)方阿司匹林片、碳酸氫鈉片（小蘇打片）、新斯的明注射液、胃舒平片等等。最新出現(xiàn)“一片難求”的廉價(jià)藥是治療甲亢的“他巴唑”，這種每片售價(jià)僅幾分錢的藥片，在全國(guó)各大城市都出現(xiàn)斷貨情況，患者只能選擇價(jià)格高昂的進(jìn)口藥代替。

（二）外資超國(guó)民待遇，使國(guó)內(nèi)藥企發(fā)展受到嚴(yán)重制約

出于保護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)和鼓勵(lì)創(chuàng)新的需要，各國(guó)對(duì)專利藥定價(jià)有一定浮動(dòng)空間，日本規(guī)定專利藥定價(jià)上浮30%，美國(guó)專利藥保護(hù)期滿時(shí)，價(jià)格下降90%。從我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)看，專利藥主要在外企或合資企業(yè)手中，按照國(guó)際慣例，只有專利期屆滿才可以出仿制藥，一旦仿藥上市，專利藥價(jià)格必然大幅拉低，但我國(guó)還普遍存在著單獨(dú)定價(jià)的到期專利藥現(xiàn)象，這些被稱為原研藥。原研藥和仿藥價(jià)格差距5—15倍，這種現(xiàn)象國(guó)際市場(chǎng)罕見（見表1），而從部分省中標(biāo)藥物看，部分原研藥與仿藥價(jià)差高達(dá)6—126倍（見表2）。

（三）藥品招投標(biāo)制度執(zhí)行不到位，問題多

通過藥品集中采購(gòu)，降低基本藥物價(jià)格的政策出發(fā)點(diǎn)是好的，但在各地集采過程中出現(xiàn)幾個(gè)共性問題值得關(guān)注。

一是最低價(jià)格低于生產(chǎn)成本，造成市場(chǎng)秩序混亂。根據(jù)山東省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)報(bào)告，在2013年山東省基本藥物招投標(biāo)中，全國(guó)100強(qiáng)制藥企業(yè)僅有199個(gè)品規(guī)中標(biāo)，占中標(biāo)品規(guī)總數(shù)的25%，山東省共有15家醫(yī)藥百?gòu)?qiáng)企業(yè)，在省內(nèi)中標(biāo)品規(guī)為57個(gè)。很多中標(biāo)價(jià)格低于物耗成本，造成假藥流通和普藥缺乏現(xiàn)象。

二是實(shí)施內(nèi)外有別的制度。大部分二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)在購(gòu)進(jìn)藥品時(shí)執(zhí)行“一品兩規(guī)”管理規(guī)定，即在選擇同一通用名稱，同一劑型的藥品時(shí)，只購(gòu)進(jìn)二個(gè)廠家產(chǎn)品，從實(shí)際執(zhí)行來看，兩家產(chǎn)品中必然有一家為外資企業(yè)所生產(chǎn)。實(shí)際上保護(hù)了外資藥的壟斷地位。國(guó)外沒有這種超國(guó)民待遇情況存在。

三是地方保護(hù)主義抬頭。當(dāng)前我們的醫(yī)保目錄覆蓋品類只有520種，各地增補(bǔ)目錄時(shí)，基本都對(duì)本地優(yōu)勢(shì)產(chǎn)品給予綠燈，醫(yī)改目錄覆蓋品類過少，造成過度競(jìng)爭(zhēng)和投機(jī)。許多企業(yè)反映我們不是在同一的藥品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，是在幾十個(gè)分割的市場(chǎng)中戰(zhàn)斗。

四是助長(zhǎng)了藥價(jià)的隱性競(jìng)爭(zhēng)。許多藥品企業(yè)為了應(yīng)對(duì)價(jià)格招投標(biāo)中低價(jià)取勝原則，設(shè)計(jì)了新的“高定價(jià)、大回扣”營(yíng)銷競(jìng)爭(zhēng)體系，全國(guó)工商聯(lián)醫(yī)藥商會(huì)報(bào)告，有的企業(yè)成立三個(gè)“公關(guān)辦”：品種辦，申報(bào)偽新藥，獲得高價(jià)定價(jià)資格；成立物價(jià)辦，獲得高定價(jià)；成立招標(biāo)辦，確保高價(jià)中標(biāo)。

二、問題成因

問題出在哪里？從整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系來看，以藥養(yǎng)醫(yī)是一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，根據(jù)OECD2013年報(bào)告，美國(guó)藥品消費(fèi)在衛(wèi)生總費(fèi)用中占比11.7%，日本為20.3%，德國(guó)為14.1%。在整個(gè)OECD國(guó)家中藥品費(fèi)用超過20%的只有少數(shù)國(guó)家，發(fā)展中國(guó)家藥品支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重高于發(fā)達(dá)國(guó)家，大多數(shù)在20%—35%之間。而2011年中國(guó)藥品支出在衛(wèi)生總費(fèi)用依然高達(dá)45.7%。如果不考慮大的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的問題，就醫(yī)藥市場(chǎng)來看，全球大多數(shù)國(guó)家對(duì)藥品價(jià)格實(shí)行干預(yù)或調(diào)節(jié)政策，其中日本實(shí)施價(jià)格管制，德國(guó)采用參考定價(jià)體系，美國(guó)也有保險(xiǎn)組織推出的《藥品報(bào)銷目錄》，問題不在價(jià)格管理制度，而在于我們對(duì)藥品市場(chǎng)的管制理念與方法落后。

市場(chǎng)有其基本規(guī)律，就是要增值盈利，增值盈利是企業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)和條件，價(jià)格管制是限制價(jià)格虛高，而不能壓縮其基本的生產(chǎn)發(fā)展空間。綜合美國(guó)自由市場(chǎng)定價(jià)模式、德國(guó)市場(chǎng)調(diào)控價(jià)格模式和日本政府管制價(jià)格模式看，注意發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用是調(diào)控的核心。美國(guó)實(shí)施知識(shí)產(chǎn)權(quán)國(guó)家戰(zhàn)略，自由市場(chǎng)機(jī)制對(duì)創(chuàng)新藥研制激勵(lì)最大，使美國(guó)在醫(yī)療醫(yī)藥業(yè)成為世界盟主。日本德國(guó)都推行全民醫(yī)保制度，醫(yī)藥費(fèi)用和國(guó)家財(cái)政支出密切相關(guān)，因此都有降低醫(yī)藥價(jià)格的政策動(dòng)機(jī)，但無論日本模式還是德國(guó)模式都注意到產(chǎn)業(yè)生態(tài)的問題，為生產(chǎn)、流通、銷售企業(yè)留下合理的利益空間，保障產(chǎn)業(yè)的良性發(fā)展。如德國(guó)規(guī)定批發(fā)和零售環(huán)節(jié)的加價(jià)率，高價(jià)藥品和低價(jià)藥品的加價(jià)率不同，但總體計(jì)算，出廠價(jià)到批發(fā)價(jià)環(huán)節(jié)的加價(jià)率為15%左右，批發(fā)到零售環(huán)節(jié)的加價(jià)率為42%左右，其中包括了給零售環(huán)節(jié)15%的稅率和給保險(xiǎn)公司5%左右的“回報(bào)”。市場(chǎng)機(jī)制必須多贏，才能可持續(xù)。價(jià)格管制要大禹治水，順勢(shì)疏導(dǎo)，才能實(shí)現(xiàn)平抑價(jià)格，保障供給的作用。

另一個(gè)值得研究的問題是價(jià)格機(jī)制在什么條件下發(fā)揮什么作用？主要發(fā)達(dá)國(guó)家都沒有基本藥物制度，換言之他們的價(jià)格管制是對(duì)全部制藥企業(yè)發(fā)揮作用的，價(jià)格調(diào)控同時(shí)對(duì)全部市場(chǎng)參與主體的行為發(fā)生影響，對(duì)全部產(chǎn)品品類有相同或相當(dāng)?shù)恼{(diào)控力度，這樣調(diào)控相當(dāng)于環(huán)境變遷，在實(shí)現(xiàn)降低總支出的同時(shí)，沒有扭曲資源配置。而我們的藥品市場(chǎng)結(jié)構(gòu)是外企和合資企業(yè)占市場(chǎng)主導(dǎo)地位，占有70%左右大醫(yī)院用藥量，國(guó)內(nèi)6000家企業(yè)在普藥和仿藥市場(chǎng)惡性競(jìng)爭(zhēng)，利潤(rùn)空間微薄，加上醫(yī)保目錄只有520種品類，加上地方保護(hù)主義，價(jià)格管控的作用如何發(fā)揮真的需要高超的謀劃。

三、深化藥品價(jià)格管理體制改革建議

藥品價(jià)格管理要建立激勵(lì)產(chǎn)業(yè)發(fā)展和維護(hù)消費(fèi)者權(quán)益雙平衡目標(biāo)，掌握調(diào)控力度，改善調(diào)控手段，革新調(diào)控方法。

（一）修訂調(diào)控目標(biāo)和調(diào)控手段

修訂調(diào)控目標(biāo)。調(diào)控價(jià)格是為了保障民生，銷售價(jià)格調(diào)控更重要，日本和德國(guó)藥品價(jià)格調(diào)控都是盯住終端的銷售價(jià)格，通過市場(chǎng)機(jī)制引導(dǎo)企業(yè)的生產(chǎn)價(jià)格。而中國(guó)的價(jià)格管制是實(shí)施源頭治理，政府盯住出廠價(jià)，這樣管死了企業(yè)，也沒有管住市場(chǎng)。老百姓沒有得到實(shí)惠。

擴(kuò)展調(diào)控手段。中國(guó)的藥品價(jià)格管理主要采用行政手段，由發(fā)改委頒布價(jià)格。而德國(guó)比較多的引入了社會(huì)機(jī)制，德國(guó)對(duì)藥品實(shí)行參考定價(jià)制度，參考定價(jià)首先要對(duì)藥品進(jìn)行分類，藥品分類由聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)（GemBA）負(fù)責(zé)，參考價(jià)格由疾病基金會(huì)聯(lián)合會(huì)制定參考價(jià)格， 提案公布后， 制藥企業(yè)和藥劑師協(xié)會(huì)會(huì)有一段時(shí)間可以提出書面意見。近年來德國(guó)把藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)納入定價(jià)和補(bǔ)償機(jī)制，于2004年設(shè)立衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效果研究院（Institute for Quality and Efficiency in H ealthCare， IQW iG）。該獨(dú)立機(jī)構(gòu)被授權(quán)進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)， 并擁有推薦某種醫(yī)療技術(shù)或藥品是否該納入法定醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的權(quán)利。德國(guó)的藥品定價(jià)制度廣泛動(dòng)員了政府主管部門、企業(yè)、科研單位、行業(yè)團(tuán)體、從業(yè)人員的力量。

（二）清理藥品價(jià)格管理制度和條例，統(tǒng)一價(jià)格管理對(duì)象

目前我國(guó)所有三甲醫(yī)院全年藥品銷售額中70%為外資企業(yè)的原研藥。原研藥主要是指過了專利保護(hù)期的進(jìn)口藥，過了專利保護(hù)期，按照國(guó)際慣例應(yīng)該取消單獨(dú)定價(jià)的權(quán)利，對(duì)于授予外資超國(guó)民待遇的制度和文件應(yīng)該統(tǒng)一清理，嚴(yán)肅價(jià)格管理的權(quán)威性。對(duì)于質(zhì)量分層建議行業(yè)主管部門、行業(yè)團(tuán)體、社會(huì)學(xué)術(shù)組織、企業(yè)團(tuán)體組成聯(lián)合工作協(xié)作組，制訂質(zhì)量分層評(píng)定規(guī)范，指導(dǎo)差異定價(jià)。

（三）對(duì)優(yōu)質(zhì)低價(jià)藥開放基藥目錄

按照日用藥成本或一個(gè)治療周期成本測(cè)算，對(duì)低于一定標(biāo)準(zhǔn)的藥物，放開進(jìn)入基本藥物目錄。對(duì)于同類藥物醫(yī)生和消費(fèi)者擁有選擇權(quán)。同時(shí)加快藥品審評(píng)進(jìn)度，提高審批價(jià)格，對(duì)國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥開辟審批綠色通道。

（四）調(diào)整定價(jià)原則，改良定價(jià)方法

參考德國(guó)參考定價(jià)制度，準(zhǔn)許企業(yè)定價(jià)在一定范圍內(nèi)浮動(dòng)，但制訂醫(yī)保補(bǔ)償價(jià)格，多出部分消費(fèi)者承擔(dān)，這樣給消費(fèi)者自主選擇權(quán)，給企業(yè)相對(duì)自由定價(jià)權(quán)，激勵(lì)優(yōu)秀品牌企業(yè)獲得質(zhì)量和品牌溢價(jià)，促進(jìn)國(guó)內(nèi)醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展。

（作者單位：國(guó)家發(fā)展改革委社會(huì)所）