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(解放軍第169中心醫(yī)院骨二科, 湖南 衡陽(yáng)421002)

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和人們生活方式的改變，交通事故、特殊的職業(yè)傷和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練導(dǎo)致的拉傷發(fā)病率逐年增加，其中膝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷是常見(jiàn)的損傷之一，特別是膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)和后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)的損傷比較常見(jiàn)。本研究的目的在于探討肌腱重建膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶的臨床效果，現(xiàn)將有關(guān)經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2009年11月至2012年11月在我院采用同種異體肌腱一期重建治療的130例前后韌帶斷裂患者為研究對(duì)象，其中男66例，女64例，年齡30～65歲，均有不同程度的膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，走路打軟腿，根據(jù)癥狀、體征、膝關(guān)節(jié) MRI檢查確診，為單膝損傷，Lachman 試驗(yàn)及前、后抽屜試驗(yàn)檢查均為陽(yáng)性。根

據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為觀察組(n=65)和對(duì)照組(n=65)，2組患者的性別、年齡、Lysholm 術(shù)前評(píng)分、Tengner術(shù)前評(píng)分等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

采用硬膜外麻醉，分別前外側(cè)入路及前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)關(guān)節(jié)鏡及手術(shù)器械。全面檢查關(guān)節(jié)腔，對(duì)損傷的半月板及關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行修整切除。先重建PCL骨隧道，再重建ACL骨隧道。觀察組采用骨組織庫(kù)提供的深低溫冷凍同種異體骨-腱-骨移植物進(jìn)行膝關(guān)節(jié) PCL 和 ACL的重建，等滲鹽水內(nèi)快速解凍，修整肌腱，兩端止點(diǎn)分別用不可吸收線編織縫合成為韌帶移植物。將編織好的肌腱從脛骨隧道拉入關(guān)節(jié)腔，再拉進(jìn)股骨隧道，屈膝 45°位拉緊 PLC，屈膝 30°位拉緊 ACL 固定，以可吸收界面螺釘固定股骨隧道內(nèi)的移植物。Lachman 試驗(yàn)陰性后再關(guān)閉傷口。對(duì)照組采用自體同側(cè)半腱和股薄肌腱作為韌帶移植物重建PCL及ACL。術(shù)后長(zhǎng)腿石膏托固定患膝于伸直位，術(shù)后第2天加強(qiáng)功能鍛煉，1個(gè)月后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)非負(fù)重伸屈鍛煉，3個(gè)月逐漸進(jìn)行膝關(guān)節(jié)負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間、發(fā)熱天數(shù)(體溫37 ℃以上)和手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥(影響膝關(guān)節(jié)功能的并發(fā)癥)發(fā)生情況及主觀評(píng)定指標(biāo)IKDC(國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì))評(píng)定及Lysholm-Tegner評(píng)分[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，住院時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生情況等無(wú)明顯差別(P>0.05)。觀察組IKDC評(píng)定與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。2組術(shù)后Lysholm及Tegner評(píng)分均明顯高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組及對(duì)照組術(shù)后Lysholm及Tegner評(píng)分比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 患者IKDC評(píng)定比較[n=65,n(%)]

*：與對(duì)照組比較，P<0.05

表2 Lysholm-Tegner評(píng)分結(jié)果)

*:與術(shù)前比較，P<0.05

3 討論

膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶對(duì)于膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性具有重要作用，而ACL是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的核心，它具有制導(dǎo)膝關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)和限制其非生理運(yùn)動(dòng)的雙重作用[2]。ACL損傷后，會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，不穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)能造成繼發(fā)性的半月板損傷、膝關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)軟骨的退變[3]。因此，為了恢復(fù)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能，同時(shí)防治膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥，基于ACL的重要性和復(fù)雜性，ACL損傷必須及時(shí)處理，但是交叉韌帶自愈困難，通常需要積極手術(shù)重建以防止上述相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。關(guān)節(jié)鏡下膝交叉韌帶重建，已成為膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的重要治療方法。

目前對(duì)于 ACL及PCL同時(shí)損傷患者韌帶重建上，臨床上也存在爭(zhēng)議，過(guò)去認(rèn)為前、后交叉韌帶同時(shí)重建在技術(shù)上要求比較高，一期同時(shí)重建兩條韌帶增加了關(guān)節(jié)粘連的概率，而且術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練難以同時(shí)兼顧，故主張分期重建[6]。但是前、后交叉韌帶同時(shí)斷裂時(shí)，單獨(dú)重建其中任何一根，韌帶的張力都難以重建，無(wú)法有效維持脛骨相對(duì)于股骨的中立位。而兩根同時(shí)重建可同時(shí)兼顧維持膝關(guān)節(jié)的中立位及和維持重建韌帶的張力，最大程度地緩解患者的疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能[7]。

目前膝交叉韌帶重建的移植物選擇有自體移植物、異體移植物及人工合成材料。采用自體移植物無(wú)論取自何處，均是犧牲一組健康的組織去補(bǔ)償一組更為重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，往往是具有一定代價(jià)的；人工合成材料往往價(jià)格昂貴，遠(yuǎn)期療效不佳，患者難于接受；近年來(lái)同種異體肌腱移植修復(fù)前后交叉韌帶損傷越來(lái)為臨床所接受。臨床上常用的同種異體肌腱均通過(guò)嚴(yán)格供體檢測(cè)、無(wú)菌取材、射線照射消毒、低溫冷凍等措施,使移植物的免疫原性大大降低，避免和減少了免疫排斥反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)減少了疾病的傳播，在臨床上采用具有一定的安全性。本組資料顯示關(guān)節(jié)鏡下同種異體肌腱重建膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組，表明觀察組患者手術(shù)創(chuàng)傷更小，發(fā)生副損傷的概率更小；而且2組患者Lysholm及Tegner評(píng)分均明顯高于術(shù)前，2組患者術(shù)后評(píng)分比較無(wú)明顯差異，表明同種異體與自體肌腱重建ACL及PCL的療效相近，是重建ACL及PCL良好的移植物。但是同種異體終究是異體組織，可能會(huì)導(dǎo)致疾病傳播、免疫排斥反應(yīng)、組織愈合延遲、骨隧道的擴(kuò)大及價(jià)格昂貴等諸多問(wèn)題,需要進(jìn)一步完善，以便更好地適用于臨床。

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