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(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院普通外科,廣東 廣州 510010 )

白線疝是指自從腹部正中腹白線上的裂隙突出的疝，由于上腹部兩側(cè)腹直肌內(nèi)緣之間的距離較寬,白線區(qū)腹壁缺乏堅(jiān)強(qiáng)的腹直肌的保護(hù)而強(qiáng)度較弱，所以本病絕大多數(shù)發(fā)生于上腹部，故又稱為上腹疝[1-2]。由于是少見疝，臨床容易誤診誤治，為提高臨床診斷率和治愈率，本文回顧分析我院2007年1月至2012年4月前后收治并手術(shù)治療的白線疝12例，探討上腹白線疝的診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者12例，其中男3例，女9例；年齡9～74歲，平均49.6歲。8例患者有腹痛癥狀，且多為上腹部隱痛，活動或站立時(shí)加重，休息或平臥時(shí)緩解，伴腹脹、惡心及嘔吐，其中有3例因嵌頓出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排便排氣等腸梗阻表現(xiàn)急診來院，1例腸壞死。4例主因上腹部包塊就診。病程最短2年，最長30余年。11例患者可在臍上觸及包塊，1例在臍上、臍下均可觸及包塊，外觀類圓形或不規(guī)則形，直徑1.5～20 cm不等，平均4.5 cm，其中4例腫塊大于10 cm，最大1例患者上腹部可見一大小約20 cm×20 cm腫物(圖1)。囑患者咳嗽后腫物突出均明顯，活動可，但基底部移動困難。平臥位時(shí)可回納6例，腫塊還納后可在白線處捫及缺損或疝環(huán)口。曾在外院誤診為脂肪瘤3例，漏診2例。門診誤診為脂肪瘤3例。伴有肥胖4例，慢性咳嗽4例，腎功能不全1例，子宮多發(fā)肌瘤1例。

術(shù)前常規(guī)行B超檢查，超聲檢查均表現(xiàn)為臍上腹正中線附近腹壁上的腫塊，呈圓形或橢圓形，直徑在1.5～20 cm之間，加壓探頭可見腫物稍變形。其中，8例表現(xiàn)為圓形、橢圓形的實(shí)性中強(qiáng)回聲反射，其內(nèi)回聲較均勻，邊界清晰，后方回聲增強(qiáng)，可見側(cè)方聲影，考慮疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜；4例表現(xiàn)為圓形、橢圓形的強(qiáng)回聲與無回聲相間的混雜性反射，呈腸道樣回聲表現(xiàn)，但無氣體反射，可能為疝出腸道氣體量少，疝出時(shí)間長，氣體已被吸收，邊界清晰，后方回聲增強(qiáng)，考慮疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜和腸管，其中1例伴有腹腔積液。超聲顯示上腹部白線部位連續(xù)性中斷或白線與壁層腹膜連續(xù)性中斷，斷端(疝環(huán))直徑小于1 cm者7例，1～3 cm有3例，大于3 cm有2例。

圖1 患者術(shù)前上腹部正中突出腫塊 (箭頭所指處)

3例術(shù)前行CT檢查，可見上腹壁皮下包塊，腹壁連續(xù)性中斷，診斷為白線疝。其中1例表現(xiàn)為腹正中線處軟組織內(nèi)塊影,邊緣尚光整,其內(nèi)為含氣腸子及腹膜組織影,局部呈蒂狀入腹腔內(nèi)與組織相連,腹部肌肉組織呈小口狀缺損,約6～7 cm，腹腔內(nèi)腸管擴(kuò)張,腸內(nèi)氣體較多，考慮白線疝伴腸梗阻(圖2)。

圖2術(shù)前CT可見疝環(huán)口(紅色箭頭所指處)和周圍擴(kuò)張腸管(綠色箭頭所指處)

1.2 治療方法

全組9例為擇期手術(shù)，急診手術(shù)3例。門診3例誤診為脂肪瘤，行局部麻醉于門診手術(shù)，術(shù)中見其與腹膜外脂肪粘連，遂縫合切口后擇日手術(shù)。3例局部麻醉，6例硬膜外椎管內(nèi)麻醉，3例氣管插管全身麻醉。術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例未見明顯疝囊，突出腫物為腹膜外脂肪及肝圓韌帶，3例無疝囊型白線疝，分離顯露白線缺損，將突出的腹膜前脂肪和肝圓韌帶回納至白線后方,7號絲線修補(bǔ)縫合白線缺損；9例有明顯疝囊，內(nèi)環(huán)位于上腹白線，以臍上2～6 cm處多見。5例疝囊內(nèi)容物為大網(wǎng)膜，2例為大網(wǎng)膜和部分橫結(jié)腸，1例為大網(wǎng)膜、部分胃、右半結(jié)腸及大部分小腸，1例為嵌頓并壞死小腸及部分大網(wǎng)膜。在切開疝囊后回納疝內(nèi)容物或從頸部切除疝內(nèi)容物，仔細(xì)結(jié)扎或縫扎止血后，自疝囊頸切除疝囊。8例直接修補(bǔ)白線缺損，1例因白線缺損過大行腹膜前平片無張力修補(bǔ)。

2 結(jié)果

1例因白線疝嵌頓致腸壞死行小腸部分切除加白線疝修補(bǔ)術(shù)，1例因疝囊過大與周圍組織發(fā)生粘連，術(shù)后均發(fā)生切口感染，予以抗感染、切口換藥等治療3周后出院，余10例術(shù)后7 d拆線痊愈出院。隨訪1年以上，患者癥狀消失，可進(jìn)行正?；顒雍腕w力活動，疝無復(fù)發(fā)。

3 討論

白線疝是一種先天性白線發(fā)育薄弱或交錯(cuò)的纖維異常[3-4]，大部分白線疝(高達(dá)75%)無癥狀，僅在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)白線處皮下腫塊，而腹內(nèi)壓增加時(shí)腫塊向前腹壁突出明顯，回納后可在白線區(qū)觸到疝孔而確診。有部分白線疝為難復(fù)性疝，腫物脫出后不能回納，不能在白線區(qū)捫及疝孔，診斷可結(jié)合超聲結(jié)果。本組25%患者主要表現(xiàn)為上腹部包塊及其壓痛，部分患者有惡心、嘔吐、噯氣和食后飽脹，主要是因?yàn)轲迌?nèi)容物對腹膜或內(nèi)臟牽扯引起的反射性幽門痙攣，易誤診為闌尾炎、消化性潰瘍病或胰腺、膽道疾患[5-6]。遇到有上述癥狀的患者應(yīng)仔細(xì)檢查上腹壁是否可觸及包塊、腹白線處是否有缺損,觸及包塊時(shí)應(yīng)了解包塊質(zhì)地及邊界情況,如白線上有腫塊無壓痛，可用拇指和食指夾住腫塊并向外輕輕牽拉，如誘發(fā)疼痛，可幫助確診[7]。

超聲檢查對腹白線疝的診斷具有較好的臨床價(jià)值，不僅可清晰顯示腫塊大小、形態(tài)、疝內(nèi)容物，而且可定性診斷[8]。根據(jù)本組案例，可見白線疝的內(nèi)容物多數(shù)為腹膜外脂肪組織、大網(wǎng)膜或小腸，超聲分別呈現(xiàn)為等回聲、偏強(qiáng)回聲、不均質(zhì)回聲伴腸型、腸氣及蠕動現(xiàn)象，也有疝內(nèi)容物為肝圓韌帶及肝臟左外葉疝出并嵌頓者或血管案例的報(bào)道[9]。超聲可以為術(shù)前疝內(nèi)容物的性質(zhì)提供較為準(zhǔn)確的信息，但部分疝內(nèi)容物為脂肪樣中低回聲，如不仔細(xì)問診、查體或考慮到白線疝的可能，容易誤診為脂肪瘤[5]，而行單純脂肪瘤切除術(shù)，曾有將大網(wǎng)膜組織誤認(rèn)為脂肪瘤，切除后導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血的報(bào)道。所以，如B超結(jié)果顯示為脂肪組織，不能只考慮臨床常見的脂肪瘤、纖維肉瘤或皮脂腺瘤，術(shù)中應(yīng)檢查是否有蒂狀連于腹白線處或腹白線處有缺損,爭取在術(shù)前或術(shù)中能確診,及時(shí)改變術(shù)式，給予修補(bǔ)。本組有3例在術(shù)前被誤診為脂肪瘤，誤診率達(dá)25%，主要原因是其臨床表現(xiàn)的不典型和多樣性、輔助檢查無特異性、臨床醫(yī)師對白線疝未引起重視，所幸的是患者均在術(shù)中確診為白線疝擇期二次手術(shù)，未造成嚴(yán)重后果。CT對白線疝的診斷有很大價(jià)值，有助了解腹壁白線缺損范圍、疝囊大小、疝內(nèi)容物情況等，可為手術(shù)者提供重要信息，有條件患者應(yīng)爭取術(shù)前CT檢查。本組1例患者術(shù)前CT結(jié)果提示：上腹部正中6～7 cm疝環(huán)口，腹腔內(nèi)腸管擴(kuò)張，術(shù)中確診為白線疝，疝內(nèi)容物為壞死小腸。

白線疝如無明顯癥狀可無需手術(shù)治療，但隨著病程延長，腫塊可越來越大，而且白線疝也會發(fā)生腸絞窄，后果嚴(yán)重。本組有1例患者為老年肥胖非洲婦女，誤診為消化道疾病予以對癥處理后癥狀緩解，未行進(jìn)一步治療。后病情加重轉(zhuǎn)入我院，行急診剖腹探查術(shù)、腹壁疝復(fù)位術(shù)、小腸部分切除吻合術(shù),術(shù)中可見3 cm白線裂口，腹腔內(nèi)有50 mL滲液，脫出部分腸管已發(fā)生缺血性壞死，切除壞死腸管及部分大網(wǎng)膜組織，間斷橫行縫合筋膜修補(bǔ)缺損，術(shù)后合并膿毒血癥、腎功能不全，病情危重，后經(jīng)過約1個(gè)月的積極抗感染、營養(yǎng)支持、糾正內(nèi)環(huán)境等綜合治療后病情好轉(zhuǎn)。對于有癥狀的、較大的、難復(fù)、嵌頓或絞窄性白線疝均應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，以免延誤治療時(shí)間，造成嚴(yán)重后果[10]。手術(shù)切口一般為縱切口，只有當(dāng)患者白線疝較小或肌肉不發(fā)達(dá)時(shí)才考慮橫切口。本組12例均采用縱切口，對無疝囊的白線疝，將突出于腹膜前的脂肪組織向外牽拉至基底部，切斷后縫扎止血，然后再修補(bǔ)腹壁缺損。對有疝囊的白線疝，在切開疝囊后，仔細(xì)檢查疝內(nèi)容物明確其無缺血、壞死后可還納腹腔。由于白線疝的內(nèi)容物多與疝囊壁有粘連，不能回納時(shí)可于疝囊頸部分離疝內(nèi)容物，嚴(yán)密止血后回納，再將疝囊自頸部切斷縫扎。若疝頸部的疝囊薄分離困難時(shí)，不必硬性分離，強(qiáng)求高位結(jié)扎疝囊，可將疝囊壁連同腹壁筋膜一并縫合進(jìn)行修補(bǔ)。對Ritcher疝、嵌頓絞窄性白線疝，在打開疝囊后，若沒有腸管壞死，再行松解并將疝內(nèi)容物回納，如有腸管壞死則必須先拉住腸袢而后才進(jìn)行松解，以防壞死腸管滑入腹腔，本組有1例疝內(nèi)容物為壞死性腸管。修補(bǔ)方法比較簡單，白線缺損不大的可單純直接修補(bǔ)，將筋膜用粗絲線直接間斷橫縫，對于缺損比較大的或筋膜較薄弱者一般建議補(bǔ)片修補(bǔ)[11-12]。本組11例均采用單純橫行對合縫合，1例因白線缺損較大使用Onlay無張力補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，均取得滿意效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李正之，吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)中冊[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000：921-922.

[2] 張啟瑜．錢禮腹部外科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：77．

[3] Korenkov M,Beckers A, Koebke J,et al.Biomechanical and Morphological Types of the Linea Alba and its Possible Role in the Pathogenesis of MidlineIncisional Hernia[J].Eur J Surg,2001,167(2)：909-914.

[4] 唐健雄.疝病學(xué)新概念:從發(fā)病機(jī)制談腹壁疝的治療[J].外科理論與實(shí)踐，2010，15(6):570-572.

[5] 王向瑜.白線疝誤診為腹壁脂肪瘤2例分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2012，33(17)：3808.

[6] 何 偉.腹白線疝誤診6例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，10(25)：6192-6192.

[7] 陳若飛，蒲建元，陳 偉. 腹橫筋膜與腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)103例分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2013，22(4)：413-415.

[8] 賈化平，梁會澤，孫志英，等.超聲對白線疝的診斷價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，14(10)：686-688.

[9] 張志華，董艷秋，劉憲平.腹壁白線疝合并多發(fā)皮下脂肪瘤一例[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2012，19(4)：447-447.

[10] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組．成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(2003年修訂稿)[J]．中華外科雜志，2004，42(14)：834-835．

[11] 阿迪力,賽福丁.腹白線疝充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)探討[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(14)：2603-2604.

[12] 姚 京,費(fèi) 陽.Onlay技術(shù)修補(bǔ)白線疝31例[J].武警醫(yī)學(xué)，2010，21(2)：158-160.