，，

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院：1.麻醉科；2.心胸外科，黑龍江 佳木斯 154002)

由于胸部微創(chuàng)手術及胸腔鏡手術的廣泛開展，目前需要實施雙腔氣管插管麻醉的病例越來越多，術中為了手術野完全肺萎陷，對單側肺通氣質量提出了更高的要求。臨床選擇左或右側雙腔氣管插管主要依靠麻醉師個人的經驗和習慣，手術中單側肺通氣的效果有時很難保障[1]。為了解決這一臨床問題，我們依據(jù)左、右側支氣管的解剖特點，探討無論何側開胸手術均采取左側雙腔氣管插管進行麻醉，與左側開胸手術插入右側氣管插管或者右胸手術插左側氣管插管方法進行比較?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組120例肺大皰自發(fā)性氣胸患者，其中男87例，女33

例，年齡16～45歲，平均(21±7.2)歲。左側氣胸49例，右側氣胸71例。術前均經胸部CT檢查明確氣胸和肺大皰的診斷，并按胸腔鏡手術(VATS)常規(guī)準備。以患者入院日期單雙號不同分別將病例分為2組不同的雙腔氣管導管麻醉組，單一左側雙腔氣管導管組60例(單左管組)，即無論左側開胸手術還是右開胸手術麻醉中均插入左側雙腔氣管導管通氣麻醉；另根據(jù)左或右側手術不同選擇右側或左側雙腔氣管導管組60例(左右管組)。左右管組具體做法是如需要左開胸手術麻醉插右側雙腔氣管導管，開右胸手術插左側雙腔氣管導管。病例分組后將2組患者的基本資料進行統(tǒng)計學處理，結果顯示2組間無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

患者進入手術室后，開放外周及中心靜脈通路。建立心電及氧飽和度監(jiān)測。麻醉誘導給予咪達唑侖0.07～0.1 mg/kg，舒芬太尼0.7～1.0 ug/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg。麻醉維持用七氟烷吸入，并持續(xù)經靜脈泵入舒芬太尼0.8 ug·kg-1·h-1，順式阿曲庫銨0.2 mg·kg-1·h-1。誘導給藥2 min后，實施氣管內插管,采用國產35～37 F型號雙腔氣管導管。單一左管組共行左側雙腔氣管插管60例，其中左胸手術27例，右胸手術33例。左右管組共插左側雙腔氣管插管35例(右胸手術35例)，右側雙腔氣管插管25例(左胸手術25例)。單一左管組經口腔向氣管插入左側雙腔氣管導管，左右管組同法插入左或右雙腔氣管導管。經過單側肺通氣試驗后再用聽診器聽兩肺呼吸音確認導管在支氣管的位置，初步判定單側肺通氣效果良好，插管無誤后患者由平臥位轉為側臥手術體位實行常規(guī)3孔法胸腔鏡自發(fā)性氣胸操作手術。

1.3 評價方法及指標

1.3.1 手術區(qū)域肺萎陷程度 單側肺通氣排凈手術側肺殘留氣體后，從胸腔鏡觀察鏡電視屏幕上觀測肺萎陷度。肺臟萎陷程度分為3級(小于30%，50%和大于70%)并統(tǒng)計例數(shù)。

1.3.2 手術操作和術后比較 計算2組患者手術時間，術中出血量、術后1 d到3 d白細胞計數(shù)、胸腔引流量和肺漏氣時間。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

全組120例手術麻醉順利，術后并發(fā)癥經治療后均痊愈。左右管組麻醉中肺萎陷度達到50%者占48%，肺萎陷度達70%者占32%，而單左管組肺萎陷度50%和70%者分別為5.00%和93%，P<0.01，差異有統(tǒng)計學著意義；單左管組的手術時間和術后反應指標均比左右管組顯著降低，P<0.01，差異有統(tǒng)計學著意義。2組術中和術后患者反應情況見表1。

表1 患者VATS術中和術后反應的比較 (n=60)

3 討論

傳統(tǒng)的開胸手術操作對手術區(qū)肺萎陷程度的要求不高，麻醉氣管插管大多數(shù)都用單腔氣管插管雙肺通氣即可完成手術。胸腔鏡胸部微創(chuàng)手術是在胸部小孔手術操作，手術視野不是術者直視而是通過電視屏幕上的觀察，要求麻醉必須實行雙腔氣管插管單側肺通氣的麻醉處理，才能進行胸腔鏡手術，這對麻醉術中控制肺的膨脹程度提出了更高的要求。

傳統(tǒng)觀念認為做左胸的手術應當插右側氣管的雙腔氣管插管，如做右胸手術應當用左側氣管插管，其思路是插入手術側對側的雙腔氣管插管便于管理術中的肺通氣和肺萎陷，只要氣管套囊注氣封閉氣管插管就能使手術區(qū)域的肺萎陷對側肺膨脹，為胸腔鏡手術提供良好的術野，但臨床應用的實際效果卻不理想。據(jù)文獻報道在無纖微支氣管鏡輔助的情況下，雙腔管插管對位失敗率和導管前端移位率為25%～48%，體型特殊的患者(如肥胖)，頸部粗短和聲門顯露困難者，還有麻醉后需要改變體位者氣管導管移位率可高達65%[2-3]。較高的氣管導管插管后移位率使得雙腔管單肺通氣手術的效果下降，我們的同類研究也證明了此觀點。本組資料顯示單左管組在控制肺膨脹方面有比較突出的優(yōu)勢，插左側氣管導管較右側氣管導管的插管成功率高，我們分析其主要原因很可能是由于兩側支氣管的解剖結構不同所致。解剖學研究發(fā)現(xiàn)右側支氣管從主氣管發(fā)出后呈趨向短直下的方向在右肺內發(fā)出分支，但發(fā)出后的第一支即右肺上葉的尖支距離氣管隆突的位置最近，文獻測量成人此處的距離平均約為2.04 cm[4]，而左側支氣管的分支從主氣管發(fā)出的走向是趨于水平向下在左肺內分支，左支氣管第一支開口的位置距離隆突的位置較遠，一般可達4.0～6.0 cm[4-5]。所以，臨床麻醉插入右側氣管插管時，有時可能存在插管過深超過了右肺第一支的支氣管開口，支氣管插管阻擋了右肺第一支的支氣管肺通氣，如再堅持進行單側肺通氣因少了右上肺葉的肺通氣，患者可能出現(xiàn)氧合不足就可能改為雙側肺通氣，雙側肺通氣將影響胸腔鏡的手術視野。插左管組由于左主支氣管在第一支氣管開口前的主干較長，插入左側雙腔支氣管插管后，氣管導管容易在左主支氣管腔內定位，不易堵塞左肺的支氣管分支，不影響左全肺的通氣功能。單側左氣管導管維持肺通氣效果良好，不用被迫改為雙肺通氣，能夠保持手術側肺充分萎陷的時間較長，為胸腔鏡手術的順利進行創(chuàng)造了條件。

胸腔鏡屬于胸部微創(chuàng)手術，微創(chuàng)手術與傳統(tǒng)開胸手術的本質區(qū)別是對機體的損傷程度不同。本組患者由于改進了麻醉中的雙腔氣管插管方式，由隨意性較強的左、右支氣管插管轉變?yōu)閱我蛔髠戎夤懿骞?，控制手術側的肺膨脹度效果更好，有利于胸腔鏡的手術操作。由于有麻醉術中良好的肺萎陷和單側肺通氣效果，減少了術中對手術區(qū)域肺不必要的牽拉和翻動，減少了肺損傷，術后患者的反應較對照組也明顯減輕。本組結果顯示單左管組患者手術時間、術中出血量、術后白細胞的計數(shù)值、胸腔引流量和肺漏氣時間均短于左右管組，取得了微創(chuàng)手術的效果，在不增加術后抗生素用量的基礎上，減少了術后感染的危險，符合目前抗生素臨床應用的規(guī)范和外科發(fā)展方向[6-8]。如能在插左側單腔氣管導管的同時，再輔助應用纖維細支氣管鏡在鏡下直視指導雙腔支氣管導管的插管操作，會使氣管插管位置的準確性和成功率進一步提高[9]，保障麻醉氣管插管和胸腔鏡微創(chuàng)手術一次成功。

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