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(1.解放軍總醫(yī)院內分泌科，北京 100853；2.北京市石景山區(qū)蘋果園社區(qū)衛(wèi)生服務中心,北京100041；3.北京市石景山區(qū)古城社區(qū)衛(wèi)生服務中心,北京 100043；4.北京市高血壓聯(lián)盟,北京 100039)

肥胖作為心血管疾病的高危因素之一，與2型糖尿病之間存在著密切關系，根據楊文英等對國內糖尿病患病率的調查顯示[1]，當BMI<18.5 kg/m2時，糖尿病患病率為4.5%，BMI分別為18～24.9 kg/m2、25.0～29.9 kg/m2、大于30 kg/m2時，患病率可高達7.6%、12.8%、18.5%，可見肥胖程度越高，其患糖尿病的幾率就越大。目前我國糖尿病患者有80%～90%是超重或肥胖患者[1]，肥胖與糖尿病并存致使代謝紊亂進一步加重，心血管疾病的罹患率也將隨之增加。目前反映肥胖程度的常用指標有體重指數(BMI)、腰圍(WC)、腰臀比(WHR)及腰圍身高比(WHtR)，其中腰圍、腰臀比和腰圍身高比主要反映腹部脂肪的堆積程度(中心性肥胖)，BMI、WC、WHR、WHtR均與心血管疾病的發(fā)生相關[2]，但在不同糖代謝狀態(tài)中，各個肥胖指標與心血管疾病的相關程度目前存在諸多爭議，若能明確哪種肥胖指標與動脈僵硬度的相關性更顯著，在臨床工作中予以干預，對降低糖代謝異?；颊咝哪X血管事件發(fā)生率有重要臨床意義。臂-踝脈搏波傳導速度(Brachial-ankle pulse wave velocity,baPWV)是評價動脈僵硬度的有效指標，有多項研究表明baPWV是心血管疾病的獨立預測因子[3]，而且檢測baPWV簡單易行，可操作性強。因此本研究采用測量baPWV作為評價動脈僵硬度的指標，旨在探討在不同糖代謝狀態(tài)人群中，不同肥胖指標與動脈僵硬度的相關性。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究對北京市石景山區(qū)古城及蘋果園社區(qū)大于等于40歲人員進行標準化問卷調查、體格檢查(測量身高、體重、腰圍、臀圍)、生化指標及HbA1C檢測、75 g葡萄糖耐量實驗(OGTT)及baPWV的測量。排除BMI<18.5 kg/m2及數據資料不完整的人員，最終有9 080名研究對象納入分析，其中男3 291名，女5 789名。本研究經解放軍總醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 病史采集 對每名研究對象進行標準化的問卷調查，采集人口學資料、既往病史、飲食鍛煉、吸煙及飲酒情況等。吸煙史為既往或目前存在規(guī)律性吸煙行為。所有調查人員都經過統(tǒng)一培訓。

1.2.2 體格檢查 所有研究對象接受常規(guī)體格檢查，包括身高、體重、腰圍(WC)、臀圍(HC)、靜息狀態(tài)血壓，均由經過統(tǒng)一培訓的人員完成，使用同一臺身高體重測量儀和標尺。測量時被測者脫去鞋子、帽子和厚重外套，立于木板臺上，取立正姿勢，測量者手扶滑測板使之輕輕向下移動，直到板底與顱頂點恰好相接觸，身高精確到0.1 cm，體重測量精確到0.1 kg。體重指數(BMI)=體重(kg)/[身高(m)]2。腰圍測量位置在水平位髂前上嵴和第12肋下緣連線的中點，臀圍(HC)為臀部向后最突出部位的水平圍長，測量值精確到0.1 cm。 腰臀比(WHR)=腰圍(WC)/臀圍(HC)，腰圍身高比(WHtR)=腰圍(WC)/身高(Height)。判斷標準：18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2為正常體重，24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖[4]，腹型肥胖的判斷標準為[5-6]：男性WC≥90 cm，女性WC≥80 cm，或男性WHR>0.9、女性WHR>0.85，或WHtR>0.5。

1.2.3 血壓測量 用歐姆龍電子血壓計，需要研究對象靜坐5 min后，取其非優(yōu)勢臂測量3次，每次間隔至少1 min，取3次均值納入分析，平均動脈壓(MAP)=(SBP+2DBP)/3。高血壓診斷標準采用2010年中國高血壓防治指南[7]，定義為收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)收縮壓(DBP)≥90 mmHg以及既往有明確高血壓病史。

1.2.4 血糖、HbA1C測定及分組 研究對象在實驗前一晚禁食8 h，于第二天清晨進行標準的75 g OGTT，抽取空腹及服糖后2 h靜脈血，分離血清，采用葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖(FPG)、OGTT2h血糖(2hPG)，HbA1C采用高效液相法(BIO-RAD公司，美國)測定。

1.2.5 血生化檢測 留取空腹靜脈血樣，用日立全自動生化儀7600型檢測各項生化指標，包括血甘油三脂(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等生化指標。

1.2.6 baPWV測定 由專業(yè)人員采用全自動動脈硬化診斷裝置BP203RPE-II(VP-1000)測量。研究對象安靜平臥3 min后，在其雙側上臂肱動脈及雙側下肢內踝上方2 cm處綁袖帶，儀器自動測得左右兩側baPWV值，取較大值納入分析。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般情況

9 080名研究對象中男3 291人，平均(58.8±9.6)歲，女5 789人，平均(56.8±8.8)歲,年齡、吸煙率、高血壓患病率、心血管疾病患病率、收縮壓、脈壓、TG、TC、LDL-C、HDL-C、FPG、2hPGA、HbA1C等在NGT、IGR、DM組具有顯著差異，呈逐漸增高趨勢。根據中國成人人群特點，BMI為≥24 kg/m2和≥28 kg/m2做為劃分超重和肥胖的標準[4]，本研究對象人群的超重和肥胖率分別為46.4%和26.1%，根據WC、WHR及WHtR作為界定中心型肥胖的標準[5-7]，該人群中心型肥胖率分別為48.9%、72.4%和59%，隨著糖代謝紊亂的加重，從NGT→IGR→DM組，各組的肥胖率逐漸增高。

2.2 不同肥胖標準的baPWV特點

根據BMI分組，在NGT、IGR組組內，正常體重組、超重和肥胖三組間baPWV差異有統(tǒng)計學意義，然而在DM組內，BMI分組的baPWV無統(tǒng)計學意義，在NGT、IGR、DM組內，根據WC、WHR、WHtR分成亞組，各組的baPWV比較有顯著差異，且中心性肥胖組明顯高于正常組(P<0.01)，從NGT→IGR→DM組呈逐漸增高趨勢(圖1)。

2.3 肥胖指標與baPWV的相關性

在評價肥胖的4個測量指標中，BMI與WC、WHR、WHtR之間顯著相關(r=0.552,0.289和0.684)，WC與WHR、WHtR的相關系數為0.762和0.867，而WHR與WHtR之間為0.653。然而分別在NGT、IGR和DM組內，中心型肥胖指標(WC、WHR、WHtR)與baPWV呈顯著正相關，BMI僅在NGT組內與baPWV呈正相關，在IGR和DM組內無明顯相關(P>0.05)。

2.4 baPWV 與不同肥胖指標的逐步回歸分析

以baPWV 為因變量，校正年齡、性別、心血管危險因素，通過多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，WHR和WHtR是baPWV的獨立危險因素，WHR和WHtR每增加0.1，baPWV則隨之升高40.6 cm/s和55.3 cm/s(表1)。

圖1NGT、IGR和DM組的不同肥胖標準的baPWV特點

3 討論

目前評價肥胖程度的標準有體脂百分比(body fat percentage,BFP)、BMI、WC、WHR和WHtR。體重是由脂肪重量和非脂肪重量組成的，非脂肪重量又稱瘦體重，是指內臟、骨骼、肌肉等器官組織的重量。脂肪重量又稱體脂重，BFP指脂肪含量占總體重的百分比，由于瘦體重變化較小，因此BFP可直接反應體內脂肪的含量，一般認為男性大于25%,女性大于33% 是肥胖的標準[8]。BMI是常用評價全身性肥胖的指標，可消除身高對體重的影響，能夠較好的反映肥胖程度，與BFP相關性良好，根據中國人群特點，BMI為大于等于24 kg/m2和大于等于28 kg/m2分別做為劃分超重和肥胖的標準[4]，但BMI對于肌肉發(fā)達的運動員或伴有水腫的患者，BMI可能出現(xiàn)過高估計肥胖程度，老年人隨著年齡增長，肌肉萎縮，可出現(xiàn)過低估計其肥胖程度。WC是衡量脂肪在腹部蓄積程度(中心型肥胖)的指標，與內臟脂肪面積相關性良好，但均受種族、性別的影響，因此本研究中均使用華人標準界定肥胖。根據2010年中國2型糖尿病防治指南，華人的中心型肥胖標注為男性WC≥90 cm，女性大于等于80 cm。此外，WHR和WHtR也是評價中心型肥胖程度的常用指標，一般若男性WHR>0.9、女性WHR>0.85，或WHtR>0.5即為中心型肥胖。本研究中，以BMI為肥胖的標準，超重和肥胖率分別為46.4%和26.1%，分別根據WC、WHR及WHtR作為界定中心型肥胖的標準，該人群中心型肥胖率分別為48.9%、72.4%和59%。從NGT、IGR至DM組，分別以BMI以WC、WHR、WHtR為肥胖標準，各組的肥胖率均呈逐漸增高趨勢，可見肥胖與糖代謝異常密切相關。

表1 PWV與肥胖指標的多元線性回歸模型

1st:未校正任何因素；2nd:校正age、sex；3rd:校正age、sex、HTN、DM、smoke history、CVD；4th:校正age、sex、HTN、DM、smoke history、CVD、anti-HTN drugs、Lowering lipid drugs、SBP、TG、TC、HDL-C、LDL-C、FBG、2hPG、HbA1C。

肥胖作為心血管疾病的高危因素，與動脈粥樣硬化的發(fā)生有密切關系，本研究根據糖代謝紊亂程度分組，分別以BMI、WC、WHR、WHtR作為肥胖標準，觀察到了不管是在正常糖耐量人群中，還是糖尿病前期及糖尿患者群，肥胖組的動脈僵硬度均高于非肥胖組，相關分析顯示在NGT、IGR和DM組內，WC、WHR、WHtR等中心型肥胖指標與baPWV顯著正相關，而評價全身肥胖的指標BMI僅在糖耐量正常組與動脈硬化程度成正相關，進一步建立模型，進行多元線性回歸顯示，WHR、WHtR是獨立危險因素，且每增加0.1，baPWV隨之分別增高40.6 cm/s和55.3 cm/s，這提示中心型肥胖是評估糖代謝異常人群動脈硬化的獨立預測因子。早前就有研究表明中心型肥胖與心血管疾病發(fā)生密切相關[9-11]，美國一項研究[12]也表明了以上結論，該研究根據年齡分組，一組年齡20～40歲，另一組為年齡41～70歲，發(fā)現(xiàn)WC和WHR獨立于年齡、血壓、種族和性別，與PWV呈正相關。然而，有關肥胖與動脈硬化的薈萃分析顯示，只有少數研究表明BMI是與baPWV相關[13]。關于BMI與baPWV相關的結論，有研究認為是血壓的影響所致[14]，中心型肥胖導致動脈硬化的機制可能與胰島素抵抗和高胰島素血癥相關，最近一項有關新診斷糖尿病和糖尿病前期的隊列研究發(fā)現(xiàn)[15]，胰島素可以通過激活交感神經系統(tǒng)，促進血管平滑肌細胞的生長和增強鈉在腎小管重吸收增強血管硬度[16-17]。此外，在健康人群中，胰島素通過介導內皮源性一氧化氮的釋放有效擴張血管，而在胰島素抵抗時，其一氧化氮的生物利用度降低，交感神經系統(tǒng)激活，血壓升高從而損壞血管壁，有降低一氧化氮的生物利用度，因此增加了在血壓提示通過激活交感神經系統(tǒng)可能無法通過血管舒張所抵消，從而增加了損壞血管壁[18]，致使動脈僵硬度增加。因此，對糖尿病患者應予以密切關注，特別是合并肥胖的患者，盡早評估動脈硬化程度，早期予以控制體重、控制血糖，對預防心腦血管事件有一定意義。

本研究以社區(qū)人群為研究對象的橫斷面研究，不能隨著時間推移評估動脈硬化的變化情況，另外一部分研究對象是根據一次75 g OGTT結果直接診斷糖尿病，結果可能存在一定的偏移。

綜上所述，在糖代謝異常人群中，中心性肥胖指標(WC、WHR、WHtR)與動脈硬化呈正相關，中心性肥胖(WC、WHR、WHtR)較BMI更能反映動脈硬化程度，且是獨立危險因素。因此，為了防止心腦血管事件的發(fā)生，監(jiān)測血糖、中心型肥胖指標并干預以及盡早進行動脈硬化的評估和治療是非常有臨床意義的。

[參考文獻]

[1] Yang W, Lu J, Weng J, et al.Prevalence of Diabetes among Men and Women in China[J].N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.

[2] Czernichow S,Kengne AP,Stamatakis E,et al.Body mass index, waist circumference and waist-hip ratio: which is the better discriminator of cardiovascular disease mortality risk? evidence from an individual-participant meta-analysis of 82 864 participants from nine cohort studies[J].Obes Rev,2011,12(9),680-687.

[3] Tanaka H,Munakata M,Kawanoc Y,et al.Comparison between carotid-femoral and brachial-anklepulse wave velocity as measures of arterial stiffness[J].J Hypertens,2009,27(10):2022-2027.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司.中國成人超重和肥胖癥預防控制指南[S].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

[5] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[S].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2010.

[6] Recio-Rodriguez JI, Gomez-Marcos MA, Patino-Alonso MC,et al. Abdominal obesity vs general obesity for identifying arterial stiffness, subclinical atherosclerosis and wavereflection in healthy, diabetics and hypertensive[J].BMC Cardiovasc Disord,2012,12:3.

[7] Jackson AS,Stanforth PR,Gagnon J,et al.The effect of sex, age and race on estimating percentage body fat from body mass index:The Heritage Family Study[J].Int J Obes Relat Metab Disord,2002,26(6):789-796.

[8] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管雜志,2011,35(5):579-615.

[9] de Koning L,Merchant AT,Pogue J,et al.Waist circumference and waist-to-hip ratio as predictors of cardiovascular events: metaregression analysis of prospective studies[J].Eur Heart J,2007, 28(7):850-856.

[10] Mackey RH,Sutton-Tyrrell K,Vaitkevicius PV,et al.Correlates of aortic stiffness in elderly individuals: a subgroup of the Cardiovascular Health Study[J].Am J Hypertens,2002,15(1 Pt 1):16-23.

[11] Sutton-Tyrrell K,Newman A,Simonsick EM,et al.Aortic stiffness is associated with visceral adiposity in older adults enrolled in the Study of Health, Aging, and Body Composition[J].Hypertension,2001,38(3):429-433.

[12] Wildman RP,Mackey RH,Bostom A,et al.Measures of obesity are associated with vascular stiffness in young and older adults[J].Hypertension,2003,42(4):468-473.

[13] Cecelja M, Chowienczyk P.Dissociation of aortic pulse wave velocity with riskfactors for cardiovascular disease other than hypertension: a systematic review[J].Hypertension,2009,54(6):1328-1336.

[14] Rodrigues SL,Baldo MP,Lani L,et al.Body mass index is not independently associated with increased aortic stiffness in a Brazilian population[J].Am J Hypertens,2012,25(10):1064-1069.

[15] Webb DR, Khunti K, Silverman R, et al.Impact of metabolic indices on central artery stiffness: independent association of insulin resistance and glucose with aortic pulse wave velocity[J].Diabetologia,2010,53(6):1190-1198.

[16] Stenvinkel P, Bolinder J, Alvestrand A.Effects of insulin on renal haemodynamics and the proximal and distal tubular sodium handling in healthy subjects[J].Diabetologia,1992,35(11):1042-1048.

[17] Begum N, Song Y, Rienzie J,et al.Vascular smooth muscle cell growth and insulin regulation of mitogen-activated protein kinase in hypertension[J].Am J Physiol,1998, 275(1 Pt 1):C42-C49.

[18] Young JB.Effect of experimental hyperinsulinemia on sympathetic nervous system activity in the rat[J].Life Sci,1988,43(2):193-200.