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(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所脊柱外科，重慶 400042)

隨著社會(huì)老齡化、建筑業(yè)迅速發(fā)展以及汽車保有量增加，脊柱退變性疾病、腫瘤與創(chuàng)傷等需要行脊柱手術(shù)治療的患者數(shù)量呈激增趨勢(shì)。術(shù)后感染是常見脊柱手術(shù)并發(fā)癥之一。由于感染部位較深，且局部有內(nèi)固定裝置，感染常常難以控制，一旦波及蛛網(wǎng)膜下腔，可能引起腦膜炎、敗血癥，甚至導(dǎo)致患者死亡等嚴(yán)重后果。因此，分析脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素并探討相應(yīng)對(duì)策，對(duì)脊柱術(shù)后感染的預(yù)防、早期診斷及治療有重要意義。本文回顧性分析2012年1月1日至2012年12月31日我科Ⅰ類切口脊柱手術(shù)中發(fā)生感染的病例資料，分析了脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，并提出對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

檢索我科2012年1月至2012年12月脊柱手術(shù)病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅰ類切口；②傳統(tǒng)開放內(nèi)置物植入手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷明確為脊柱結(jié)核、化膿性脊柱炎、化膿性椎間盤炎；②因外院手術(shù)后切口感染轉(zhuǎn)入我院者；③經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)手術(shù)。根據(jù)上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共獲得472例患者資料，男302例，女168例，年齡23～78歲。退行性疾病323例(頸椎前路手術(shù)71例，頸椎后路手術(shù)12例；胸椎后路手術(shù)4例；腰椎后路手術(shù)236例，腰椎前路手術(shù)2例)；脊柱骨折123例(頸椎前路手術(shù)12例，頸椎后路手術(shù)6例，頸椎前后路聯(lián)合手術(shù)3例；胸椎后路27例；腰椎后路手術(shù)75例)；脊柱腫瘤7例(一期后路全脊椎切除術(shù)7例)；脊柱側(cè)彎17例(后路矯形植骨融合內(nèi)固定術(shù)17例)。

本組472例患者中有9例出現(xiàn)術(shù)后傷口感染，發(fā)生率1.91%(9/472)，其中男6例，女3例?；颊咭话阗Y料及細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果見表1。9例主要采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(open reduction and internal fixation，ORIF)，后路植骨融合內(nèi)固定術(shù)(posterior lumbar fusion，PLF)。均在術(shù)后6～16 d(平均10 d)確診為傷口感染；其中7例(77.8%)首先表現(xiàn)為切口滲液和局部深壓痛，而無發(fā)熱癥狀；2例(22.2%)首先表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱及全身肌肉酸痛，體溫波動(dòng)在38°～41.2°之間，繼而出現(xiàn)傷口滲液。傷口感染初始征象出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后10 d(6～16 d)。

表1 9例術(shù)后感染患者一般資料及細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果

*:同種異體骨作為植骨材料

1.2 治療方法

確診感染后立即使用廣譜、高效、足量抗生素治療，并急診實(shí)施切口清創(chuàng)引流術(shù)。術(shù)中所見9例患者均為傷口深部感染，切口深部有膿性分泌物及軟組織壞死后的絮狀物，于切口深部取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。徹底清除壞死組織及被膿性分泌物附著的植骨材料，使用大量生理鹽水(3 000～5 000 mL)反復(fù)沖洗切口，留置18號(hào)“T”管3～5根，保留內(nèi)固定裝置，一期閉合傷口。藥敏結(jié)果得出后換用敏感抗生素治療2周。待傷口引流液低于10 mL，逐一拔出引流管。從確診感染開始，每周復(fù)查血常規(guī)、血沉和CRP。

1.3 數(shù)據(jù)匯總及分析

采用回顧性調(diào)查方法對(duì) 9 例術(shù)后傷口感染的脊柱手術(shù)患者的一般情況、手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況、細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果及血液實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行匯總分析，并提出處理對(duì)策。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

手術(shù)時(shí)間100～325 min；術(shù)中失血量200～1 500 mL；術(shù)后引流量65～1 350 mL。清創(chuàng)后5～12 d(平均7 d)拔出所有引流管，清創(chuàng)術(shù)后14 d傷口愈合。隨訪6～18個(gè)月(平均11個(gè)月)，1例患者(病例8)復(fù)發(fā)，其余8例均如?；謴?fù)。復(fù)發(fā)患者為病例8，78歲男性，出院后進(jìn)食少，營(yíng)養(yǎng)條件極差，出院后15 d再次出現(xiàn)傷口局部囊性突起，入院MRI檢查明確感染復(fù)發(fā)并波及椎體，多次細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為同一種細(xì)菌感染，考慮患者營(yíng)養(yǎng)差等原因，決定對(duì)其保守治療，予嚴(yán)格臥床及使用敏感抗菌素2個(gè)月，痊愈出院,見圖1。3例患者出現(xiàn)椎弓根螺釘松動(dòng)，其中1例年輕患者在融合后手術(shù)取出，另外2例由于年齡較大未取出內(nèi)固定物，予以臥床及腰部支具制動(dòng)，最終獲得骨融合。

2.2 細(xì)菌學(xué)及血液檢查結(jié)果

分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果詳見表1。4例患者細(xì)菌培養(yǎng)陽性，占44.4% (4/9)。血常規(guī)、中性粒細(xì)胞在清創(chuàng)術(shù)后7 d恢復(fù)正常，CRP和白蛋白在14 d以后恢復(fù)正常，而血沉(ESR)恢復(fù)正常多在30 d以上(病例8清創(chuàng)術(shù)后50 d恢復(fù)正常)。正常情況下清創(chuàng)術(shù)后感染指標(biāo)呈下降趨勢(shì)。病例8(深藍(lán)色)清創(chuàng)術(shù)后血沉、CRP長(zhǎng)時(shí)間維持在高水平狀態(tài)(圖2)。

2.3 感染原因

病例1、6、8均為脊柱退變性疾病，其手術(shù)時(shí)間為241 min，明顯長(zhǎng)于同期1～2個(gè)節(jié)段同類手術(shù)平均用時(shí)150 min；此3例患者的術(shù)中、術(shù)后出血總量平均為1 640 mL，亦明顯長(zhǎng)于同期同類手術(shù)平均值(420 mL)。此3例患者均接受了同種異體輸血，平均800 mL，術(shù)后1周內(nèi)血紅蛋白平均值為82 g/L，白蛋白平均值為27 g/L。病例2、3、4均為脊柱創(chuàng)傷病例。病例4術(shù)后引流管口附近出現(xiàn)化膿性毛囊炎，因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)引流管逆行感染至傷口深部，毛囊炎膿液與傷口深部培養(yǎng)出同一種致病菌。病例2、3均為多發(fā)傷病例，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受了胸腔閉式引流術(shù)(病例2、3)、四肢骨折ORIF手術(shù)(病例2、3)和脾臟切除術(shù)(病例2)，傷后10 d、16 d在我院接受脊柱手術(shù)，術(shù)前血紅蛋白平均為98 g/L，術(shù)中術(shù)后出血總量平均為710 mL。病例7術(shù)中使用了同種異體骨作為植骨材料，傷口持續(xù)滲液導(dǎo)致傷口不愈合，再次手術(shù)清除同種異體骨后傷口愈合。病例5、9未找到明確原因，考慮術(shù)中污染可能性大。

a：術(shù)前腰椎側(cè)位片提示腰4椎體滑脫;b:術(shù)后側(cè)位片示椎體復(fù)位，內(nèi)固定及融合器位置良好;c、d:術(shù)后15 dT1相MRI示手術(shù)部位椎體及椎間盤信號(hào)改變，深部竇道形成，皮下積液，考慮椎體骨髓炎;e:清創(chuàng)術(shù)后6個(gè)月CT二維重建示植骨融合

圖1病例8影像資料

a：WBC變化曲線；b：中性粒細(xì)胞變化曲線；c：CRP變化曲線；d：ESR變化曲線；e：白蛋白變化曲線

圖29例清創(chuàng)術(shù)后感染患者相關(guān)指標(biāo)變化

3 討論

3.1 脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素分析

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，脊柱手術(shù)后切口感染發(fā)生率為0.7%～11.9%[1-2]，本組發(fā)生率為1.91%(9/472)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。Savage歸納了增加術(shù)后傷口感染風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，包括吸煙、肥胖、糖尿病、長(zhǎng)期使用激素、酗酒、營(yíng)養(yǎng)不良、既往感染病史、以及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)和/或預(yù)計(jì)失血量增加等[3]。筆者對(duì)本組9例術(shù)后感染相關(guān)原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后出血總量大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、合并多發(fā)傷是可能導(dǎo)致感染的高危因素，上述因素的核心特征是圍手術(shù)期全身營(yíng)養(yǎng)狀況下降。同種異體骨所導(dǎo)致的排斥反應(yīng)只有1例，無法得出確切結(jié)論，尚需要大宗病例研究。屈偉俊等[4]研究發(fā)現(xiàn)：手術(shù)時(shí)間大于等于3 h、合并糖尿病、體重指數(shù)大于等于30、年齡大于60歲是可以獨(dú)立預(yù)測(cè)脊柱手術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)因素。因此，術(shù)后感染的發(fā)生可能與患者年齡、全身狀況、手術(shù)時(shí)間及失血量等多個(gè)因素呈正相關(guān)[5]。當(dāng)存在上述一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注此患者，避免術(shù)后切口感染發(fā)生。

彭燕萍[6]報(bào)道，手術(shù)切口類別低、手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)和接臺(tái)手術(shù)其切口采集的標(biāo)本細(xì)菌陽性率較高。這與手術(shù)切口受到污染有直接關(guān)系。本組清創(chuàng)時(shí)獲取標(biāo)本均安排在特定手術(shù)間第一臺(tái)手術(shù)取得，避免外來細(xì)菌污染標(biāo)本。細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為44.4%(4/9)，所得病原體多為金葡菌、陰溝腸桿菌等常見皮膚菌群[7-9]。其中1例寰樞椎后路手術(shù)患者，術(shù)后引流管附近發(fā)生毛囊炎導(dǎo)致逆行感染，提示脊柱內(nèi)固定手術(shù)感染與術(shù)中、術(shù)后條件致病菌接種和污染有關(guān)。

3.2 脊柱傷口感染高危因素的對(duì)策

針對(duì)上述多種潛在感染相關(guān)因素，圍手術(shù)期應(yīng)予以全方位重視，盡量避免術(shù)后感染的發(fā)生。根據(jù)9例感染病例及463例未感染病例總結(jié)如下經(jīng)驗(yàn)：①對(duì)于高齡、全身情況差以及合并其他基礎(chǔ)疾病者，應(yīng)合理調(diào)整治療方案、術(shù)前監(jiān)督術(shù)區(qū)清洗及擴(kuò)大手術(shù)消毒區(qū)域，并盡量減少探視人員的流動(dòng)頻率及流動(dòng)范圍，減少手術(shù)區(qū)域細(xì)菌數(shù)。②清潔手術(shù)室環(huán)境；盡量減少術(shù)中出血，避免反復(fù)及不必要的操作步驟，若術(shù)中失血大于1 000 mL或手術(shù)時(shí)間大于3 h予以追加一次抗菌藥物[4，10]，必要時(shí)應(yīng)自體血回輸；反復(fù)徹底沖洗傷口，縫合嚴(yán)密，避免壞死組織殘留及死腔形成。③定期復(fù)查水電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整水電解質(zhì)平衡并補(bǔ)充能量、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；應(yīng)進(jìn)入特定換藥室換藥而不要在病室內(nèi)進(jìn)行，避免術(shù)后傷口切面遭受細(xì)菌侵?jǐn)_；術(shù)后盡早拔除尿管、深靜脈導(dǎo)管，引流管如果不能早期拔除，必須每天消毒切口周圍皮膚和引流管，以免逆行感染。

3.3 脊柱術(shù)后傷口感染的臨床特征及治療

本組9例感染病例中，7例早期只有傷口滲液及深壓痛，沒有明顯發(fā)熱及全身感染癥狀，傷口局部炎癥表現(xiàn)亦不明顯。因此，不應(yīng)待患者出現(xiàn)全身感染癥狀才考慮傷口感染，對(duì)于傷口滲液、局部深壓痛明顯、術(shù)后疼痛加重、引流量增加、引流液顏色改變以及檢測(cè)感染指標(biāo)異常均應(yīng)考慮感染。這就要求臨床醫(yī)師術(shù)后勤換藥、善于觀察傷口情況及定期復(fù)查感染指標(biāo)。

血WBC、CRP、ESR是脊柱感染早期診斷及感染控制檢測(cè)的重要依據(jù)，因此，我科術(shù)后每間隔2～4 d復(fù)查1次感染指標(biāo)，對(duì)于拔管后期傷口滲液者即行分泌物培養(yǎng)加藥敏檢查。本組患者血WBC及中性百分比、血沉、CRP均明顯增高，清創(chuàng)術(shù)后逐漸恢復(fù)正常。因此，應(yīng)將上述指標(biāo)作為術(shù)后傷口感染的重要參考，需定期檢測(cè)。Takahashi等[11]認(rèn)為術(shù)后7 d 的CRP可以作為一個(gè)可信度較高的監(jiān)測(cè)指標(biāo),正常情況下CRP在手術(shù)后約2 d 達(dá)到一個(gè)峰值,隨后開始下降,如果在術(shù)后7 d仍居高不下(大于8 mg/dL),則可以考慮感染的可能性仍然存在。病例8在第1次切口清創(chuàng)后未定期復(fù)查感染指標(biāo)，直至軟組織感染演變?yōu)楣撬柩撞旁俅螁?dòng)抗感染治療，導(dǎo)致抗生素使用達(dá)數(shù)月之久，增加了醫(yī)療費(fèi)用及患者痛苦。本文認(rèn)為，對(duì)于術(shù)后感染患者，即使清創(chuàng)術(shù)后傷口愈合良好，也應(yīng)定期復(fù)查炎性指標(biāo)，防止感染復(fù)發(fā)或擴(kuò)散。

內(nèi)固定物的存在影響局部微環(huán)境下藥物抗菌作用，使感染難以得到有效控制，建議發(fā)生感染后取出內(nèi)固定物[5]。根據(jù)本組患者治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于脊柱術(shù)后感染,可不必常規(guī)取出內(nèi)固定物，盡可能保留內(nèi)固定的基礎(chǔ)上徹底清除病灶[12]，合理應(yīng)用抗生素再配合支持治療等輔助手段，仍可達(dá)到滿意的治療效果。

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