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(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院整形美容外科，重慶 400038)

鼻素有“顏面之王”的美稱。外鼻呈三棱椎體形，高聳而突出，居顏面正中顯重要位置，占據(jù)了整個五官的制高點和中心點，使其最具立體感和雕刻度，起到統(tǒng)領(lǐng)全局的作用。正因為鼻部在面部如此重要，其外形的完整性對于求美者起著至關(guān)重要的作用，任何缺損對于人的心理及生理均會產(chǎn)生影響[1]。鼻缺損是整形外科的常見病，其修復(fù)與重建相對復(fù)雜，美學(xué)要求也較高。鼻缺損根據(jù)發(fā)病部分的不同，可大體分為：鼻翼缺損、鼻尖部缺損、鼻翼鼻尖鼻小柱的聯(lián)合缺損[2-3]。其中鼻翼缺損較為常見，其原因一般系外傷、燒傷、動物咬傷或腫瘤所致[4]。對于鼻翼缺損的修復(fù)，整形外科中常選擇鼻唇溝皮瓣法、耳廓復(fù)合組織瓣法及一期埋置額部擴(kuò)張器，二期取出擴(kuò)張器、皮瓣轉(zhuǎn)移法[5-7]。我科自2008年1月至2013年3月收治43例鼻翼缺損患者，其中23例患者選用耳廓復(fù)合組織瓣術(shù)式修復(fù)鼻翼缺損，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院整形美容外科2008年1月至2013年3月收治43例鼻缺損患者，缺損系動物咬傷、燒傷面部、外傷、面部腫瘤切除或注射硬化劑所致。其中男30例，女13例，平均年齡(22.8±11.3)歲。左側(cè)鼻翼缺損17例，右側(cè)鼻翼缺損26例，平均缺損面積(97.4±63.0) mm2。其中23例患者選用耳廓復(fù)合組織瓣術(shù)式修復(fù)鼻翼缺損(耳廓復(fù)合組織瓣組)，20例患者選用鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)式修復(fù)鼻翼缺損(鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移組)。2組患者一般情況比較，P<0.05，具有可比性。本次研究通過我院倫理委員會審批，并已簽署患者知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 應(yīng)用游離耳廓復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻翼缺損術(shù)式 患者常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉后，沿缺損邊緣弧形切開，如鼻翼部存在明顯瘢痕則切除鼻翼缺損處瘢痕組織，于鼻軟骨上下面潛行分離皮膚及鼻腔黏膜，深度約0.4～0.5 cm，觀察創(chuàng)面有無明顯出血點，徹底止血后濕紗布覆蓋創(chuàng)面。設(shè)計全層耳廓復(fù)合組織瓣切取范圍。局部麻醉后，切取全層耳廓復(fù)合組織瓣(皮膚-軟骨-皮下組織)，徹底止血后5-0尼龍線間斷縫合供區(qū)切口，無菌棉球耳甲腔內(nèi)加壓填塞，防止術(shù)后耳部出現(xiàn)血腫。將取下耳廓復(fù)合組織瓣移植于待植創(chuàng)面處，耳廓與缺損部縫合時，先縫合鼻腔側(cè)，從頂端開始，耳軟骨插入、鼻背部縫合時留長線以無菌棉球打包包扎，鼻腔內(nèi)填塞膨脹海綿從外向內(nèi)雙層加壓包扎1周。

1.2.2 應(yīng)用鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)鼻翼缺損術(shù)式 患者常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉后，沿缺損邊緣切開, 修整缺損處瘢痕,使其能與移植皮瓣良好接觸, 以疾患偏向的鼻側(cè)中點為中心,設(shè)計一鼻唇溝稍遠(yuǎn)處的皮瓣, 皮瓣較缺損略大, 先在蒂部皮膚切口上切開皮膚, 僅達(dá)真皮下層, 向兩側(cè)做銳性剝離, 掀開真皮瓣, 露出皮下蒂, 按皮瓣的寬度切開蒂部及皮瓣達(dá)深筋膜, 將皮瓣及蒂部掀起, 自蒂部近端向鼻端缺損處分離皮下隧道, 將皮瓣通過隧道轉(zhuǎn)移至鼻端缺損處, 與缺損部四周創(chuàng)緣縫合, 供區(qū)直接拉攏縫合。鼻腔內(nèi)填塞膨脹海綿，皮瓣上方覆蓋無菌紗布適度加壓包扎。

1.3 術(shù)后治療

術(shù)后4～5 d予患者0.9%氯化鈉注射液10 mL與前列地爾10 mL(擴(kuò)血管藥物)的混合液靜脈推注每日1次，低分子右旋糖酐注射液500 mL靜滴，術(shù)后當(dāng)天開始，直至拆線同時可予患者行高壓氧治療，即在0.25 mPa的加壓艙內(nèi)，面罩吸入純氧1 h，每日1～2次，7 d為1個療程。術(shù)后3 d、7 d、9 d都常規(guī)換藥，觀察傷口情況。

1.4.統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

隨訪6個月結(jié)果顯示，在二次手術(shù)率、瘢痕增生率及皮瓣存活率等方面，應(yīng)用耳廓復(fù)合組織瓣移植修復(fù)鼻翼缺損法明顯優(yōu)于應(yīng)用鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)修復(fù)鼻翼缺損法，而在形態(tài)滿意度方面兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。典型病例治療情況見圖1、圖2。

表1 手術(shù)效果比較[例(%)]

*:與鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)比較，P<0.05

3 討論

面部器官的缺損對人的容貌會產(chǎn)生明顯改變，而鼻部形態(tài)的美與丑更為重要。因此對于鼻翼缺損的修復(fù)不僅要達(dá)到形態(tài)、色澤協(xié)調(diào)一致，而且還要達(dá)到組織結(jié)構(gòu)盡可能一致。Yotsuyanagi等[8]將外鼻分為鼻根、鼻背、鼻尖和鼻翼四個美學(xué)單位，認(rèn)為鼻缺損采用分區(qū)修復(fù)的方法可以使術(shù)后瘢痕隱蔽，獲得更佳的修復(fù)效果。對于鼻翼缺損的修復(fù)，整形外科中有著多種方法，其中包括：鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移、全厚皮片移植法、耳廓復(fù)合組織瓣移植法、遠(yuǎn)位皮瓣法(額部帶蒂皮瓣法)等。

a、b:患者術(shù)前正側(cè)面;c、d:患者術(shù)中所取耳廓復(fù)合組織瓣及術(shù)后縫合耳廓后效果;e、f:患者術(shù)后即刻正側(cè)面觀;g、h:患者6個月復(fù)查時正側(cè)面觀

圖1耳廓復(fù)合組織瓣法

a、b:患者術(shù)前正側(cè)面;c、d:患者術(shù)中所設(shè)計鼻唇溝瓣及術(shù)后即時效果;e、f:患者術(shù)后1個月正側(cè)面觀

圖2局部鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移法

外鼻呈三棱椎體形，高聳而突出，居顏面正中顯重要位置，占據(jù)了整個五官的制高點和中心點，鼻翼是由皮膚、皮下纖維組織、鼻翼軟骨鼻前庭鱗狀上皮層所構(gòu)成的拱形結(jié)構(gòu)，為鼻孔的上緣及外緣。鼻翼部主要接受鼻翼動脈和鼻翼下緣動脈營養(yǎng)。耳廓的組織結(jié)構(gòu)為皮膚-軟骨-皮下組織，且皮下組織菲薄，毛細(xì)血管豐富，移植后較易成活，耳廓中上部耳輪的彎曲度、 厚度接近鼻翼組織,修復(fù)鼻翼后外形逼真,色澤、質(zhì)地相似，術(shù)后能保持良好的外形，因此耳廓復(fù)合組織瓣成為鼻翼缺損修復(fù)的最佳組織供區(qū)。鼻唇溝區(qū)有良好的血供,外有眶下動脈，內(nèi)有唇動脈、上有內(nèi)眥動脈、下有面動脈，理論上皮下蒂可在內(nèi)、外、上、下任一部位，上、下、內(nèi)、外的血管及其分支進(jìn)入皮下后互相吻合,故皮瓣成活率高。

本組43例鼻缺損的患者采用耳廓復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻翼缺損及鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)鼻翼缺損的療效評定，我們可得出以下觀點：①耳廓復(fù)合組織瓣因其解剖結(jié)構(gòu)與鼻翼相似，通過比較遠(yuǎn)期鼻翼緣弧度、耳廓飽滿度、鼻孔對稱性等方面均較鼻唇溝皮瓣有明顯優(yōu)勢；②耳廓復(fù)合組織瓣較鼻唇溝轉(zhuǎn)移皮瓣更易成活，對于一些燒傷后面部存在明顯瘢痕的患者而言，采用鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)往往因瘢痕下血供較差而導(dǎo)致皮瓣尖端壞死或全部壞死，而耳廓復(fù)合組織瓣因為存在較其他組織更致密的真皮下血管網(wǎng)，更易吸滲受植床的組織液，使移植組織保持濕潤，直至建立新的血供，故皮瓣成活率高于鼻唇溝皮瓣；③現(xiàn)如今求美者對于美的要求越來越高，這樣就會考慮到手術(shù)切口部位、切口大小術(shù)后瘢痕增生與否等一系列問題。耳廓復(fù)合組織瓣切口隱蔽，切口小，術(shù)后耳廓形態(tài)不會發(fā)生明顯變化。鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移法因手術(shù)的特殊性，面部必然會留下瘢痕，且因術(shù)區(qū)靠近唇部，術(shù)后因患者需進(jìn)食及言語，面部瘢痕往往發(fā)生不同程度的增生，故術(shù)后需正規(guī)抗瘢痕治療6個月以上，如患者瘢痕增生明顯，則需二次手術(shù)修復(fù)面部瘢痕；④鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移法還存在一個缺點，那就是皮瓣的長寬比例最大可達(dá)4∶1或5∶1，蒂部的寬度需與皮瓣最大寬度一致，這樣才能保證足夠的血供，而缺損面積過大則術(shù)中因考慮術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端的血供問題，往往無法第一時間將皮瓣厚度修剪適中，這樣就會導(dǎo)致術(shù)后雙側(cè)鼻部不對稱，患側(cè)較健側(cè)臃腫，患側(cè)鼻翼緣弧度較差，而二期修復(fù)皮瓣手術(shù)需6個月后才能施行，這樣對于患者而言，不僅手術(shù)費(fèi)用昂貴，且很費(fèi)時，當(dāng)然術(shù)后皮瓣的修薄也因考慮血供問題，所以修復(fù)鼻翼缺損的手術(shù)可能分2～3次才能完成。這無異于增加患者自身及家庭的負(fù)擔(dān)。當(dāng)然耳廓復(fù)合組織瓣也有它不足之處，那就是如缺損直徑超過1.5 cm時建議使用鼻唇溝皮瓣進(jìn)行修復(fù)。應(yīng)用鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)鼻翼缺損術(shù)式時應(yīng)通過精細(xì)的測量，術(shù)前可應(yīng)用多普勒超聲探查周圍血管，術(shù)中可予溫水紗布覆蓋皮瓣以確保血運(yùn)良好，術(shù)后使用擴(kuò)血管藥物提高成活率。

術(shù)中移植耳廓復(fù)合組織瓣時應(yīng)注意：①術(shù)中應(yīng)盡量擴(kuò)大移植組織與受區(qū)接觸面積，可以通過擴(kuò)大襯里并修剪移植組織與受區(qū)完全吻合來實現(xiàn)；②術(shù)后只需稍加壓包扎，我科現(xiàn)采用外部常規(guī)棉球適度打包包扎，鼻腔內(nèi)填塞膨脹海綿擴(kuò)充鼻孔，此種雙向包扎法更有力于耳廓復(fù)合組織瓣的成活；③術(shù)后可通過使用血管擴(kuò)張藥物并輔助高壓氧療提高成活率。實驗和臨床的依據(jù)已經(jīng)指出，提高養(yǎng)的供給會加速膠原蛋白的修復(fù)，加速傷口膠原蛋白的合成。膠原蛋白的聚集及氧的提高，間歇性高動脈PO2能加強(qiáng)新生血管的形成。其次，軟骨移植后常發(fā)生吸收現(xiàn)象，高壓氧能促進(jìn)新軟骨成功[9-11]。術(shù)后由于軟骨吸收量少，故鼻翼形態(tài)好，預(yù)后好。④手術(shù)如在寒冷季節(jié)，可使用TDP烤燈局部保暖術(shù)區(qū)，避免局部血管收縮，影響微血管網(wǎng)建立；⑤術(shù)后鼻腔內(nèi)填塞時間為6個月以上，需定期返院復(fù)查，每次返院需拍照。

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