★ 熊艷云 李俐 葉焰 劉紅宇 劉新宇 里自然 張基磊 田恬 范翠

(廣州市中醫(yī)醫(yī)院 廣東 廣州 510130)

肺脹是多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。臨床表現(xiàn)為胸部膨滿，憋悶如塞，喘息氣促，咳嗽痰多，煩躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫等。嚴重者可出現(xiàn)神昏、痙厥、出血、喘脫等危重證候。本病多因久病肺虛，痰濁潴留，復(fù)感外邪，誘使病情反復(fù)發(fā)作或加劇，痰濁久而化熱。常見于西醫(yī)學(xué)的慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病。而其急性加重期常源于細菌或者病毒感染，可造成呼吸系統(tǒng)和全身多器官功能損害。近年來，抗生素濫用導(dǎo)致的細菌變異和耐藥菌株不斷增加，筆者采用清熱化痰法治療痰熱郁肺型肺脹合并多重耐藥菌感染取得較好療效，現(xiàn)匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年6月～2013年6月，共收集符合納入標準的14例痰熱郁肺型肺脹并多重耐藥菌感染患者(其中鮑曼不動桿菌7例，大腸埃希菌2例，銅綠假單胞菌2例，魯氏不動桿菌1例，肺炎鏈球菌1例，陰溝腸桿菌1例)，其中年齡最大90歲，最小63歲，平均(76.23±14.63)歲。

1.2 診斷標準 根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會制定的《肺脹診療指南》的疾病診斷標準和痰熱郁肺證候診斷[1]。同時按照2001年國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》多重耐藥菌的定義，對≥3類抗菌藥物耐藥判定多重耐藥菌。

2 治療方法

常規(guī)西醫(yī)治療(吸氧、營養(yǎng)支持、化痰止咳、解痙平喘等措施)，加用清熱化痰中藥針劑痰熱清注射液30mL(9例)和醒腦靜注射液20mL(5例)加入0.9%氯化鈉注射液250mL中靜脈滴注，同時均口服清熱化痰湯劑溫膽湯加減(處方：陳皮5g，法半夏10g，竹茹30g，茯苓30g，枳實10g，蘆根30g，薏苡仁30g等)，嚴格按配伍比例，每劑煎制成兩袋，每袋密封含藥液150mL，早晚口服。治療療程≤15天。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 該研究重點觀察患者咳嗽、咯痰、胸悶、喘促、納呆等癥狀，按無癥狀、輕度、中度、重度，分別計為0、1、2、3分；并在患者治療前后分別測定C反應(yīng)蛋白進行對比分析。

3.2 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，積分減少不足30%。

4 統(tǒng)計方法

5 治療結(jié)果

治療后，顯效4例，有效9例，無效1例。詳見表1、表2。

表1 治療前后各項癥狀評分比較±s)

表2 治療前后C-反應(yīng)蛋白比較±s)

6 討論

痰熱郁肺型肺脹的病機主要為病程長，久病肺病及脾，子耗母氣，則脾失健運，肺、脾虛則導(dǎo)致津液的化生、轉(zhuǎn)輸及蒸化異常,痰濁內(nèi)生，痰濁郁肺,郁久化熱，痰熱郁肺發(fā)為本病。本研究選用溫膽湯加減口服及針劑痰熱清注射液、醒腦靜注射液靜脈滴注以清熱化痰，切中病機，療效明顯。溫膽湯是傳世名方，源于唐代孫思邈《備急千金要方》，后世醫(yī)家在臨床應(yīng)用中加減化裁，常用于各種屬“痰”病證。本方具有清熱而不寒、化痰而不燥的特點，清熱化痰使肺氣得以宣降，達到治療該證之功效。同時痰熱清注射液主要成分為黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹，其中君藥黃芩，臣藥熊膽粉、山羊角，金銀花為方中佐藥，連翹作為使藥，全方五種藥物相互配伍，共奏清熱化痰之效，已廣泛應(yīng)用于痰熱型肺炎、急性支氣管炎或慢性支氣管炎急性發(fā)作等呼吸系統(tǒng)疾病的治療。醒腦靜注射液組方源于清代吳瑭《溫病條辨》中的安宮牛黃丸，該方由麝香、冰片、梔子、郁金等中藥組成，其中麝香有開竅通閉之功，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)尤其是呼吸中樞；冰片辛香走竄，通竅醒腦，有協(xié)同麝香的作用；郁金其性苦寒，行氣化痰；梔子苦寒，清熱解毒、涼血瀉火。全方清熱豁痰解毒，臨床上亦用于辨證為痰熱內(nèi)盛患者。上述口服湯劑及中藥針劑切中其病機，清熱化痰，氣機順暢，達到較好效果。

此次收集的病例全部為痰熱郁肺型肺脹并多重耐藥菌感染患者，研究中發(fā)現(xiàn)清熱化痰治療對該類患者C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)有明顯的影響。同時CRP是機體非特異性炎性反應(yīng)的標志物，參與COPD的炎癥反應(yīng)過程；COPD患者血漿CRP濃度顯著升高，與疾病的嚴重程度密切相關(guān)[3]。有文獻報道[4，5]，痰熱清注射液對治療多重耐藥銅綠假單胞菌、大腸埃希菌有效。也有文獻報道，醒腦靜注射液[6]對革蘭氏陰性菌有一定效果，溫膽湯[7]治療多重耐藥金黃色葡萄球菌取得一定的療效。另有文獻報道，在西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上加用清熱化痰的中藥，能更有效地降低COPD急性加重期患者異常升高的細胞因子水平，減輕炎癥反應(yīng)，提高臨床療效[8]。因此，考慮清熱化痰法治療該類患者與降低患者炎癥反應(yīng)可能有密切關(guān)系。

上述觀察指標進一步證實了清熱化痰法對痰熱郁肺型肺脹并多重耐藥菌感染療效肯定。部分COPD患者反復(fù)急性加重，多次住院，因長期使用抗生素，加之自身免疫功能低下，容易出現(xiàn)相應(yīng)的耐藥菌，其耐藥菌又致該病急性加重，而抗生素的更新明顯滯后于耐藥菌的出現(xiàn)，已成為治療多重耐藥菌COPD患者的難題。目前中藥針劑的出現(xiàn)及其辨證口服中藥湯劑治療多重耐藥菌有其明顯優(yōu)勢，本觀察雖是個小樣本觀察，但在一定程度上證明了其優(yōu)勢所在。今后可以擴大樣本量，進行長期、多中心合作的前瞻性研究，增強其說服力及可重復(fù)性。

[1]中華中醫(yī)藥學(xué)會.肺脹診療指南[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011,9(12):112-113.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].中國醫(yī)藥科技出版社,2002：54-58.

[3]張友林,吳文龍.血漿C-反應(yīng)蛋白濃度與慢性阻塞性肺病預(yù)后的相關(guān)分析[J].放射免疫學(xué)雜志,2013,6(3):352.

[4]李延鴻,張慧華.痰熱清逆轉(zhuǎn)大腸埃希菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的研究[J].抗感染藥學(xué),2013,10(1):40.

[5]孫廣信,常瑞,李珊,等.痰熱清注射液治療下呼吸道多藥耐藥銅綠假單胞菌感染臨床研究[J].中醫(yī)學(xué)報,2012,10(10):1 348.

[6]殷顯德,王永杰,鄔志強,等.醒腦靜注射液治療老年急性感染性高熱70例[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(13):3 208.

[7]徐振華.溫膽湯加味治療金黃色葡萄球菌肺炎[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,1994,8(1):13.

[8]陳寧,李慧，趙麗蕓，等.清熱化痰法對COPD急性加重期患者細胞因子的影響[J].中國中醫(yī)急癥,2009,18(1):9.