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(廣安市中醫(yī)醫(yī)院骨科，四川 廣安638001)

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)是近年來(lái)脊柱外科發(fā)展的一項(xiàng)新的微創(chuàng)技術(shù)，是指在X線透視的引導(dǎo)下，經(jīng)椎弓根放置球囊，通過(guò)球囊擴(kuò)張來(lái)復(fù)位被壓縮椎體，再向骨折的椎體中注入骨水泥，達(dá)到緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度從而治愈疾病的目的。2009年10月至2011年9月我院對(duì)72例老年患者骨質(zhì)疏松胸腰椎壓縮性骨折共86個(gè)椎體行經(jīng)單側(cè)椎弓根入路經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，止痛效果顯著，椎體高度恢復(fù)滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2009年10月至2011年9月收治的72例老年骨質(zhì)疏松胸腰椎壓縮性骨折患者，其中男26例，女46例，年齡61～85歲，病程1 h至10 d?；颊呔?jīng)臨床明確診斷。入選標(biāo)準(zhǔn)：均以腰背部疼痛為主要表現(xiàn)，均無(wú)下肢放射痛。X線提示椎體壓縮骨折，骨質(zhì)疏松中到重度，CT提示骨折椎體后壁基本完整，MRI提示均為新鮮骨折。72例患者手術(shù)指征明確，行單側(cè)椎弓根入路經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，共治療86個(gè)椎體，涉及1個(gè)椎體58例， 涉及2個(gè)椎體14例。椎體壓縮25%以內(nèi)24椎，壓縮25%～50% 56椎，壓縮50～75% 6椎，壓縮75%以上有明確的外傷史者70例，無(wú)明確的外傷史者16例。

1.2 手術(shù)方法

俯臥位，胸部及髂部各墊海綿墊，使腰椎過(guò)伸，盡量通過(guò)體位復(fù)位能使傷椎有一定程度復(fù)位。穿刺采用經(jīng)椎弓根入路。C臂透視下定位一側(cè)椎弓根入點(diǎn)，選擇從椎體壓縮較多的一側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)盡可能偏外，角度盡可能偏大，盡量使可擴(kuò)張球囊能夠兼顧椎體左右兩側(cè)。常規(guī)術(shù)野消毒、鋪巾，用2%利多卡因在穿刺點(diǎn)皮膚向椎弓根方向局部麻醉。在正位透視下，適當(dāng)傾斜C臂，使X線束垂直于椎弓根，當(dāng)穿刺針抵達(dá)骨皮質(zhì)及進(jìn)針深度未超過(guò)椎弓根前緣時(shí)，針尖應(yīng)位于椎弓根投影“牛眼征”之內(nèi)，當(dāng)穿透骨皮質(zhì)進(jìn)入椎體后，逐漸使針尖抵達(dá)椎體的前1/3。穿刺成功后通過(guò)工作通道在擴(kuò)張球囊內(nèi)注入碘海醇使壓縮的椎體盡可能恢復(fù)高度，在C臂側(cè)位透視下觀察球囊膨脹和椎體高度恢復(fù)情況，球囊內(nèi)達(dá)到一定壓力，椎體高度恢復(fù)滿意后退出球囊，調(diào)制骨水泥，將合適黏度的骨水泥注入椎體中，注射時(shí)應(yīng)觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布，當(dāng)骨水泥溢出椎體外時(shí)應(yīng)立即停止注射，避免骨水泥進(jìn)入椎管、椎間孔及血管內(nèi)[1]。注射完畢，待骨水泥硬化后邊旋轉(zhuǎn)邊退出工作通道。術(shù)后無(wú)需應(yīng)用抗生素，予以正規(guī)抗質(zhì)疏松，對(duì)癥治療。1 d后帶腰圍下床活動(dòng)。

1.3 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前及術(shù)后采用疼痛目測(cè)分級(jí) (Visual Analog Scale,VAS)法對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分范圍0～10分,0分為正常(無(wú)痛)，10分為最劇烈的疼痛。結(jié)合手術(shù)前后影像學(xué)測(cè)量的高度，按百分比計(jì)算椎體高度恢復(fù)情況。傷椎標(biāo)準(zhǔn)高度為上下椎體的均值。

2 結(jié)果

所有椎體經(jīng)單側(cè)椎弓根入路穿刺均成功完成手術(shù)，無(wú)1例發(fā)生需手術(shù)干預(yù)的并發(fā)癥。每個(gè)椎體注射骨水泥3～8 mL，平均4.5 mL。隨訪6～36個(gè)月。術(shù)后1 d，97.2%(70/72)的患者疼痛明顯緩解，2例經(jīng)對(duì)癥治療5 d后癥狀明顯緩解。患者術(shù)前VAS平均為 (7.0±1.0) 分，術(shù)后1周VAS評(píng)分平均為(3.0±1.0) 分，術(shù)后6月復(fù)查VAS平均為(1.0±1.0)分。手術(shù)后復(fù)查X線片椎體高度恢復(fù)在80%～100%平均(86.2%)，椎體左右側(cè)骨水泥彌散良好。此后1個(gè)月、6個(gè)月后復(fù)查X線片椎體高度恢復(fù)分別為82%～100%平均(86.4%)、78%～99%平均(86.0%)(圖1)。

A：術(shù)前X線片，箭頭所指為病變椎體；B：術(shù)后側(cè)位X片，箭頭所指為病變椎體；C：術(shù)后正位X片，箭頭所指為病變椎體

圖1胸腰段椎體壓縮性骨折手術(shù)前后X線表現(xiàn)情況

3 討論

骨質(zhì)疏松性骨折是屬于骨脆性增加導(dǎo)致的骨折，也稱脆性骨折[2]，是指在無(wú)外傷或輕微外傷情況下引起的骨折。胸腰段是脊柱應(yīng)力最集中的部位之一，在骨質(zhì)疏松的情況下該部位極易發(fā)生壓縮性骨折。骨折后生活質(zhì)量明顯降低。傳統(tǒng)的保守治療需要長(zhǎng)期臥床休息，對(duì)于老年人而言增加了并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、褥瘡等。經(jīng)典的開(kāi)放后路復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷較大，部分老年患者無(wú)法承受手術(shù)打擊，更重要的是，骨質(zhì)疏松患者骨鈣明顯減少，對(duì)螺釘?shù)陌殉至Σ睿y以實(shí)施有效矯正和固定。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)作為一種新型、微創(chuàng)的手術(shù)方法，對(duì)老年人骨質(zhì)疏松胸腰椎壓縮性骨折的治療有著明顯的優(yōu)越性[3]。首先，經(jīng)椎弓根穿刺進(jìn)入傷椎，不破壞椎體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，在治療的同時(shí)最大地保留了脊柱原有的生物力學(xué)功能；其次，很好地解決了釘棒固定不牢的缺陷，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)采用骨水泥重建傷椎，不需要金屬螺釘，也因此減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。再次，軟組織損傷非常小，避免了手術(shù)對(duì)患者的二次打擊，術(shù)后患者很快得到恢復(fù)，避免了長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的并發(fā)癥[4]。目前經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)常采用單側(cè)或雙側(cè)椎弓根入路。我們采用經(jīng)單側(cè)椎弓根入路經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年人骨質(zhì)疏松胸腰椎壓縮性骨折，取得了較好的臨床效果[5]。

理論上，經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路能夠更好地將骨水泥均勻地灌注到傷椎，生物力學(xué)穩(wěn)定性更好。但是雙側(cè)入路也有其臨床缺點(diǎn)。雙側(cè)穿刺損傷加重，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及材料費(fèi)用同樣都會(huì)增加一倍以上。本組均采用單側(cè)椎弓根入路穿刺，穿刺點(diǎn)盡量偏外，角度盡量偏大，左右兼顧，基本上都可以達(dá)到骨水泥填充整個(gè)椎體的目的，且無(wú)1例發(fā)生骨水泥滲入椎管和損傷神經(jīng)根等并發(fā)癥。通過(guò)本組病例，我們有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①仔細(xì)詢問(wèn)病史，體格檢查，結(jié)合X片、CT、MRI，找準(zhǔn)責(zé)任椎，尤其是搞清楚是否新鮮骨折[6]；②通過(guò)CT片了解椎體后緣是否完整,責(zé)任椎進(jìn)針側(cè)椎弓根有無(wú)骨折；③可先行體位復(fù)位，以便術(shù)中球囊更好的復(fù)位；④盡量從壓縮明顯的一側(cè)進(jìn)針；⑤盡量調(diào)大穿刺針與矢狀面的夾角, 使針尖盡量靠近椎體中線,但切忌進(jìn)入椎管；⑥注入骨水泥時(shí)選擇“寧干勿稀”的原則, 即當(dāng)骨水泥可以拉絲時(shí)注入椎體；⑦骨水泥的注入量適可而止，切忌強(qiáng)求[7]；⑧只要病例選擇合適，經(jīng)單側(cè)椎弓根入路完全能夠達(dá)到經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路同樣的效果；單側(cè)與雙側(cè)穿刺均能有效恢復(fù)骨折椎體的力學(xué)性能[8]。骨水泥穿刺針側(cè)方開(kāi)口,可以減少骨水泥的滲漏和增加骨水泥向?qū)?cè)擴(kuò)散[9]。且經(jīng)單側(cè)椎弓根入路可以縮短手術(shù)時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費(fèi)用，降低手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)務(wù)人員和患者接觸射線的時(shí)間[10]。

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