， ， ， ，， ，，

(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院：1.麻醉科;2.燒傷外科研究所，重慶 400038)

大面積燒傷患者由于皮源有限,或為了盡量減少對供皮區(qū)外觀的影響,常常需行頭部取皮術(shù)。由于頭部可取皮范圍廣泛，且生長迅速，恢復后不影響外貌，所以在燒傷后創(chuàng)面覆蓋及瘢痕修復過程中常多次取用。但由于取皮前頭部多屬正常組織，廣泛取皮后劇烈的疼痛常使患者產(chǎn)生強烈的恐懼感，從而對后續(xù)的手術(shù)產(chǎn)生抵抗情緒，迫切尋找一種簡單有效的方式進行術(shù)后頭部創(chuàng)面的止痛，以減輕患者術(shù)后的痛苦。本文就我院84例燒傷后切削痂植皮，采用低濃度羅哌卡因、布比卡因、利多卡因的鎮(zhèn)痛效果比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

篩選擬采用頭部取皮法進行燒傷后創(chuàng)面切削痂植皮的患者90例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡限定為18～65歲，男女不限，軀體燒傷創(chuàng)面小于30%，其中Ⅲ度燒傷不超過15%，術(shù)前向患者及家屬講明頭部鎮(zhèn)痛的必要性并獲得知情同意，術(shù)中手術(shù)方式改變、手術(shù)時間超過3 h或患者出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定時則退出該研究。納入有效病例84例，隨機分為4組(n=21)，其中C組按既往常規(guī)方法在頭皮下注入含1/20 000的腎上腺素生理鹽水200 mL進行頭皮下擴張；R組0.05%羅哌卡因200 mL進行頭皮下局麻并擴張頭皮；B組0.188%布比卡因頭皮下局麻；L組0.1%利多卡因頭皮下局麻。4組患者在性別構(gòu)成比、平均年齡、體重指數(shù)、手術(shù)平均創(chuàng)面面積等指標無顯著的統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者均采用全麻后頭部去皮處進行局部麻醉。麻醉誘導采用芬太尼4 μg/kg，羅庫溴銨1 mg/kg，丙泊酚效應部位濃度4 μg/mL誘導并行氣管內(nèi)插管和機械通氣，術(shù)中丙泊酚以2.0 μg/mL、瑞芬太尼以2.0 ng/mL效應部位濃度維持，手術(shù)結(jié)束前20 min靜脈給予芬太尼0.1 mg，手術(shù)結(jié)束時停止給予丙泊酚及瑞芬太尼。按分組情況分別配制含1/20萬腎上腺素的生理鹽水、0.05%羅哌卡因、0.075%布比卡因或0.1%利多卡因200 mL，橡皮止血帶沿發(fā)際綁扎后于頭皮下均勻注入局麻藥物，取皮后加壓包扎，松開橡皮止血帶，觀察心電監(jiān)護、血壓等血流動力學指標。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

術(shù)后自主呼吸有效恢復后拔除氣管導管，以喚之睜眼、能自述姓名為意識清醒，分別于清醒后20 min、5 h及10 h時采用MAAS評價意識狀態(tài)，見表1。采用視覺模糊評分(visual analogue scale，VAS)對頭部及軀體創(chuàng)面分別于麻醉前(T0)、手術(shù)結(jié)束患者清醒后20 min(T1)、5 h(T2)和10 h(T3)時對患者進行疼痛評估，與同時相點比較，各組患者在各時相點頭部疼痛評分低于對照組，而軀體疼痛評分無明顯改善；3組局麻藥物之間比較，R組患者在T1、T2、T3時相點頭部疼痛評分下降更明顯(P<0．05)，鎮(zhèn)痛效果更佳。

表1 不同組別間MAAS評分比較

*：與同組T0比較，P<0.05；#：與C組同時間點比較，P<0.05

表2 不同組別間VAS評分的比較

*：與C組同時間點比較，P<0.05;#：與L組同時間點比較,P<0.05;△：與B組同時間點比較，P<0.05

3 討論

頭部取皮用于軀體創(chuàng)傷部位植皮是燒傷外科常用的手術(shù)方式，由于取皮前頭部屬正常組織且生長迅速，恢復后不影響外觀，常是燒傷后創(chuàng)面或瘢痕修復過程中多次取用的部位[1]。由于頭部對疼痛較為敏感，患者對取皮后壓迫包扎引起的脹痛表現(xiàn)為不能耐受，從而引起對再次手術(shù)的恐懼感[2]。在目前患者術(shù)后經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛技術(shù)(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)尚難以全部應用的情況下[3]，選擇在注射用生理鹽水中加入低濃度局麻藥物的方式，可對取皮術(shù)后頭部疼痛產(chǎn)生抑制作用[4]。

本組資料顯示，各組患者在相同時相點軀體疼痛評分無明顯改善，而頭部疼痛評分均低于對照組。其中，使用利多卡因組其作用時間只限于T1，而羅哌卡因組及布比卡因組在T2，T3均有效，尤其是羅哌卡因組效果更佳。因此，低濃度的局麻藥物對患者術(shù)后的頭部鎮(zhèn)痛是積極有效的[5-6]，3組使用局麻藥物的患者中，羅哌卡因及布比卡因組患者在術(shù)后維持了良好的鎮(zhèn)痛效果，其中羅哌卡因組在術(shù)后10 h仍然在發(fā)揮作用[7]，而利多卡因組患者在術(shù)后對頭部疼痛的抑制作用有限。根據(jù)藥物的代謝特點，羅哌卡因及布比卡因均屬于中長效的局麻藥物，局部浸潤麻醉后的有效作用時間(2～6 h)均明顯長于利多卡因[8]。而對布比卡因和羅哌卡因進行比較，前者的心臟毒性作用是利多卡因的4倍，且一旦發(fā)生過量或誤入血管可產(chǎn)生難以復蘇的心肌毒性作用[9]，對于血流豐富的頭部皮下進行阻滯時，必須采用低濃度和小劑量，并要密切觀察心臟的電活動，不宜推廣使用，而且過低的濃度也使其鎮(zhèn)痛作用消退過快，難以達到術(shù)后較長時間鎮(zhèn)痛的目的[10-11]。羅哌卡因在低濃度小劑量進行區(qū)域阻滯或鎮(zhèn)痛時，持續(xù)作用時間可達6 h甚至以上，且單次最高劑量達250 mg時也可很好地耐受，在局麻過程中，副反應很少且不良事件如惡心、心動過緩、感覺異常、頭暈等均較輕并能在短時間內(nèi)緩解[12]，所以適用于該類頭皮下注射止痛的方案[13]。

術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)，就是聯(lián)合應用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，并使單一藥物或方法的鎮(zhèn)痛并發(fā)癥或副作用減到最小，該模式代表著近年來術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向[14]。采用頭部皮下注射低毒性的局部麻醉藥物進行術(shù)中和術(shù)后頭部鎮(zhèn)痛，雖然對減輕來自身體其它部位的疼痛感覺作用有限，但是對于減小術(shù)中全身麻醉藥物用量和減小術(shù)后鎮(zhèn)痛時阿片類藥物的用量卻有明顯的作用[15]，所以值得在類似手術(shù)中進行推廣和應用。

[參考文獻]

[1] 阿克巴爾,于 揚,周一平,等.頭皮供皮移植治療小兒深度燒傷113例的經(jīng)驗體會[J].中華損傷與修復雜志,2012,7(3):64-65.

[2] 王 宇,唐家訓,文 倩,等.頭部取皮創(chuàng)面處理方法的臨床觀察[J].中國燒傷創(chuàng)瘍雜志,2008,20(2):127-129.

[3] Nilsson A,Kalman S,Sonesson LK,et al.Difficulties in controlling mobilization pain using a standardized patient-controlled analgesia protocol in burns[J].J Burn Care Res，2011,32(1):166-171.

[4] Blome-Eberwein S,Abboud M,Lozano DD,et al.Effect of subcutaneous epinephrine/saline/local anesthetic versus saline-only injection on split-thickness skin graft donor site perfusion,healing,and pain[J].J Burn Care Res，2013,34(2):e80-86.

[5] 游玉媛， 譚 剛，區(qū)錦燕，等.不同局部麻醉藥應用于屈指肌腱鞘管內(nèi)阻滯的有效性和安全性[J].上海醫(yī)學，2013,36(6):485-489.

[6] 唐 莉，施宗平，林 琳，等.復方利多卡因乳膏在白癜風自體表皮移植術(shù)中的臨床應用[J].第三軍醫(yī)大學學報，2013,35(21)：2374.[7] 柯敬東,韓 威,鄭 飛，等.羅哌卡因局部麻醉減輕腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2011，27 (6)：555-557.

[8] 張海山，杜梅青.胸膜腔內(nèi)注射羅哌卡因用于胸腔鏡輔助小切口手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志，2013，29(3):235-237.

[9] Li B,Yan J,Shen Y,et al.Association of sustained cardiovascular recovery with epinephrine in the delayed lipid-based resuscitation from cardiac arrest induced by bupivacaine overdose in rats[J].Br J Anaesth，2012,108(5):857-863.

[10] Cereda CM,Tofoli GR,Maturana LG,et al.Local neurotoxicity and myotoxicity evaluation of cyclodextrin complexes of bupivacaine and ropivacaine[J].Anesth Analg，2012,115(5):1234-1241.

[11] 李俊凱，列 旭，朱云章，等.等比重布比卡因CSEA在高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉中的應用[J].局解手術(shù)學雜志，2013,22(2)：142-144.

[12] Kuthiala G,Chaudhary G.Ropivacaine:A review of its pharmacology and clinical use[J].Indian J Anaesth,2011,55(2):104-110.

[13] Breuninger H,Nogova L,Hobbach PS,et al.Ropivacaine,an advantageous anesthetic for subcutaneous infusion anesthesia[J].Hautarzt，2000, 51(10):759-762.

[14] Ogboli-Nwasor E,Sule ST,Yusufu LM.Pattern of postoperative pain management among adult surgical patients in a low-resource setting[J].J Pain Res，2012,5(1):117-120.

[15] Viscusi ER.Patient-controlled drug delivery for acute postoperative pain management:a review of current and emerging technologies[J].Reg Anesth Pain Med，2008,33(2):146-158.