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(青縣人民醫(yī)院骨一科，河北 青縣 062650)

慢性跟腱炎在臨床上較為多見，對于保守治療無效的患者多采用外科手術(shù)干預(yù)。傳統(tǒng)的大切口手術(shù)并發(fā)癥較多，臨床更傾向于微創(chuàng)手術(shù)治療。我科2009年3月至2012年8月對保守治療無效的慢性跟腱炎患者采用微創(chuàng)針刺跟腱減壓術(shù)結(jié)合醫(yī)用膠原蛋白海綿治療，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者35例，其中男19例，女16例。年齡39～60歲，平均42.6歲。病程8個(gè)月至4年，平均2.9年。所有患者均有跟腱止點(diǎn)腫塊，局部壓痛，穿鞋時(shí)明顯踝背伸受限，深蹲時(shí)誘發(fā)足跟部疼痛。X線證實(shí)跟骨后上角凸起，其中17例跟腱本身有病變，10例合并跟腱鈣化。根據(jù)MRI顯示的異常信號，記錄病變的位置、長度和橫斷面病變面積的百分比值(本組病例跟腱病變小于50%橫斷面直徑，長度小于6 cm)。均排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、Reite綜合征、周圍神經(jīng)炎、牛皮癬性關(guān)節(jié)病等。35例患者經(jīng)過保守治療(包括非甾體類抗炎藥、藥物外敷、封閉、物理治療、小針刀等)6個(gè)月以上，效果不明顯。

1.2 方法

仰臥位，腰麻。取跟腱附著點(diǎn)內(nèi)側(cè)縱弧形切口，長約3 cm(圖1a)。踝跖屈使跟腱松弛，用拉鉤拉開，探查跟腱。切除病變滑囊，用磨鉆磨削凸起的增生跟骨后上角，邊緣挫平，吸凈骨屑，以撞擊試驗(yàn)陰性為宜。C型臂X線機(jī)再次透視確認(rèn)截骨滿意。根據(jù)MRI跟腱病變部位，用8號注射器針頭經(jīng)皮呈魚網(wǎng)狀刺透跟腱，縱形劈開跟腱取出鈣化組織。沖洗切口，充分止血，跟腱腹側(cè)填塞醫(yī)用膠原蛋白海綿。術(shù)后短腿石膏托固定踝跖屈20°位2周，隨后改功能位固定2周。去除石膏后穿高跟鞋，扶拐下地行走，2個(gè)月后降低鞋跟，3個(gè)月后棄拐行走。術(shù)后第3天即開始進(jìn)行偏振光局部照射治療。

2 結(jié)果

采用Sammarco[1]提出的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評定，本組35例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均13.4個(gè)月，優(yōu)24足，良8足，可3足，優(yōu)良率為91%。術(shù)后未出現(xiàn)皮緣壞死、感染、跟腱斷裂及跟腱粘連攣縮等并發(fā)癥。1例足跟部內(nèi)側(cè)麻木，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)藥物，改善局部血液循環(huán)等治療，術(shù)后3個(gè)月癥狀消失，考慮為術(shù)中牽拉造成的跟內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)麻痹，末次隨訪踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸功能恢復(fù)正常(圖1b、c)。

3 討論

跟腱炎的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。研究表明跟腱炎與跟腱過度使用或過度承受載荷有關(guān)[2]。在行進(jìn)步態(tài)中，跟骨內(nèi)外翻造成跟腱的橫向擺動(dòng)，使跟腱與跟骨后上角反復(fù)摩擦，造成其損傷和變性。跟腱炎的病因可能有：①跟骨后上角發(fā)育異常，跟骨過度傾斜或內(nèi)翻畸形；②鞋幫過緊與足后跟壓迫、摩擦；③后足反復(fù)的跖屈背伸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致跟骨后上角與跟腱撞擊；④跟骨骨折畸形愈合[3]。另外，人體的自然衰老導(dǎo)致體內(nèi)膠原質(zhì)量改變和血運(yùn)減少可能與跟腱疾病的發(fā)病有關(guān)。腱末端區(qū)的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，包括主要結(jié)構(gòu)和附屬結(jié)構(gòu)。主要結(jié)構(gòu)有腱、纖維軟骨區(qū)、鈣化軟骨區(qū)和骨四部分。腱末端區(qū)的主要結(jié)構(gòu)從腱向骨經(jīng)歷了從軟到硬的一個(gè)變化過程，而且末端區(qū)的橫徑也逐漸增大，它作為傳遞比它橫徑要大幾十倍的肌肉收縮力到效應(yīng)骨去的中間部分，這樣的結(jié)構(gòu)具有重要的生物力學(xué)意義，如抗?fàn)坷?、緩沖外力能力、防止驟然折曲、增大力矩能力等。附屬結(jié)構(gòu)是指位于主要結(jié)構(gòu)附近共同參與完成末端區(qū)功能的組織。末端區(qū)分為滑車型、折曲型、牽拉型3種類型。跟腱在跟骨結(jié)節(jié)的止點(diǎn)結(jié)構(gòu)為滑車型，其附屬結(jié)構(gòu)主要是腱下的透明軟骨面。由于腱在第二腱束內(nèi)無血管分布，未鈣化的纖維軟骨區(qū)也沒有血管分布，其營養(yǎng)依靠周圍組織的彌散供應(yīng)。所以，腱末端區(qū)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是其在過度負(fù)荷下容易發(fā)生變性甚至病變斷裂的重要原因。

a：術(shù)中足跟內(nèi)側(cè)縱弧形切口；b：術(shù)前X線片；c：術(shù)后X線片

跟腱炎的X線測量指標(biāo)包括PFA角(跟骨外后上斜面與跟骨下表面之間的夾角)、PHTA角(即后跟全角，指跟骨外后上斜面與地面之間的夾角)、CLA角(跟骨傾斜角α減去跟骨外后上斜面與地面垂線的夾角β)、斜平行線(通過距下關(guān)節(jié)后緣與跟骨下表面連線的平行線)等，其中PFA角是最常使用的X線指標(biāo)，但該角度未考慮到跟骨傾斜也會(huì)誘發(fā)撞擊。PHTA角和CLA角均考慮到了這兩方面的因素，但仍有15%的假陰性和17%的假陽性。所有患者的跟骨后上角均高出斜平行線，本組病例的CLA角符合率達(dá)86.5%，斜平行線符合率達(dá)100%，較其他測量指標(biāo)符合率明顯升高，但以此兩項(xiàng)測量標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)正常人群，則假陽性率較高。另外，該病是由于跟腱與跟骨后上角撞擊造成，X線測量只考慮了跟骨異常的因素，那么跟腱本身的因素可根據(jù)術(shù)前MRI體現(xiàn)。MRI可清晰顯示跟骨后上角的隆起程度，與跟腱的關(guān)系和跟腱周圍滑囊腫脹、炎性改變及跟腱內(nèi)變性的情況。

微創(chuàng)手術(shù)治療時(shí)采用跟腱附著點(diǎn)內(nèi)側(cè)縱弧形切口是最理想的手術(shù)入路，長度不超過3 cm[4]。跟腱附近皮膚由動(dòng)脈叢供給，來自脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈終支、外踝后動(dòng)脈支，無皮動(dòng)脈穿行跟腱本身。跟腱下內(nèi)側(cè)皮動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)大致從脛骨中上1/3交點(diǎn)至內(nèi)踝后緣與跟腱中點(diǎn)連線上。腱周組織采用螺旋式清理，因?yàn)槿绻麢M形清理會(huì)造成跟腱的環(huán)形攣縮，影響踝關(guān)節(jié)背伸功能，需再次手術(shù)松解。如果跟腱本身有病變，則根據(jù)MRI顯示，用8號注射器針頭經(jīng)皮呈網(wǎng)狀刺透跟腱病變組織，可以起到刺激組織再生、促進(jìn)炎癥修復(fù)的作用，相對其他減壓方式可最大限度地減少對跟腱的副損傷。如果病變跟腱超過橫斷面50%，或長度大于6 cm，需切除退變的跟腱，進(jìn)行跟腱延長或肌腱移位術(shù)[5]。應(yīng)用磨鉆進(jìn)行磨削的優(yōu)勢在于其能在狹小空間內(nèi)操作，磨削骨質(zhì)不能保守，去除骨塊的體積必須足夠大，骨挫磨平粗糙緣，不留“死角”，確保所有骨贅和突起均被磨除，達(dá)到跟骨后間隙充分減壓。術(shù)中行后足內(nèi)、外翻動(dòng)作和撞擊試驗(yàn)陰性后再停止磨削，必要時(shí)C型臂X線透視確認(rèn)。

膠原是跟腱組織的重要結(jié)構(gòu)，約占肌腱干重的90%，具有傳導(dǎo)負(fù)荷、保持機(jī)械穩(wěn)定的作用。正常的跟腱纖維母細(xì)胞和血管結(jié)構(gòu)之間的膠原纖維呈網(wǎng)絡(luò)狀排列，致密有序。血管內(nèi)膜損傷后暴露出的血管內(nèi)膜下組織主要是膠原可激活局部凝血過程而生成由纖維蛋白多聚體構(gòu)成的血凝塊，與血小板一起組成牢固的血栓，減少出血[6]。醫(yī)用膠原蛋白海綿，在臨床上用于普外科、神經(jīng)外科、骨科、婦產(chǎn)科、燒傷科等，其作用為修復(fù)、止血及填充。醫(yī)用膠原蛋白海綿填塞在跟腱腹側(cè)及截骨面，可起到消滅死腔、充分止血和減輕腱周組織粘連的作用。應(yīng)用微創(chuàng)針刺跟腱減壓術(shù)結(jié)合醫(yī)用膠原蛋白海綿進(jìn)行治療，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、風(fēng)險(xiǎn)小、恢復(fù)快、并發(fā)癥小、患者易于接受等優(yōu)勢，臨床效果滿意。但由于本項(xiàng)研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，有待大樣本及遠(yuǎn)期隨訪獲得進(jìn)一步的探討。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Sammarco GJ,Taylor AL.Operative management of Haglund’s deformity in the nonathletea retrospective study[J].Foot Ankle Int,1998,9(4):724-729.

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[3] 劉宇鵬，趙德偉，王衛(wèi)明，等.Haglund綜合征的手術(shù)治療 [J].中國醫(yī)藥指南,2011，9(16)：27-29.

[4] 王 銘，韓煥長，楊學(xué)橋.微創(chuàng)減壓術(shù)聯(lián)合醫(yī)用幾丁糖治療慢性跟腱炎[J].實(shí)用骨科雜志,2013，19(3)：284-285.

[5] 張建中.足踝關(guān)節(jié)重建[M].北京:科學(xué)出版社,2011:144.

[6] 郭 煒，李榮文，董 燕.醫(yī)用膠原蛋白海綿在骨科中的應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志,2003，11(1)：49.