宋立鋒 張曉峰 徐 雷 李占良

(河北省新樂市中醫(yī)醫(yī)院骨科，河北 新樂 050700)

中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎間盤手術后失敗綜合征40例臨床觀察

宋立鋒 張曉峰 徐 雷 李占良

(河北省新樂市中醫(yī)醫(yī)院骨科，河北 新樂 050700)

目的觀察低位骶管沖擊注射聯(lián)合理筋正骨手法及功能鍛煉結(jié)合中藥外用熏洗治療腰椎間盤手術后失敗綜合征的臨床療效。方法將80例腰椎間盤手術后失敗綜合征患者隨機分為2組，治療組40例應用低位骶管沖擊注射0.9%氯化鈉注射液及硬膜外封閉液，注射后應用理筋推拿正骨手法及康復鍛煉，結(jié)合舒筋湯外用熏洗方法治療，對照組40例應用骶管封閉，牽引，臥床休息，激素脫水藥物治療。分別在治療結(jié)束后、1個月、3個月、6個月比較療效，比較2組治療前后視覺模擬量表(VAS)評分變化。結(jié)果2組各時間段優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。2組治療后各時間段的VAS評分均較本組治療前均降低(P<0.05)，且治療組明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合非手術療法治療腰椎間盤手術后失敗綜合征療效顯著，具有臨床推廣價值。

注射，硬膜外；手法；薰洗；腰椎；椎間盤移位；中西醫(yī)結(jié)合療法

腰椎間盤手術后失敗綜合征是指腰椎間盤手術后仍殘留相應癥狀和體征，或比術前加重，或雖有暫時緩解而后又出現(xiàn)癥狀甚至加重，或術前無癥狀的部位又出現(xiàn)新癥狀，屬于腰椎手術失敗綜合征范疇。腰椎間盤手術后失敗綜合征再次手術成功率較低，手術難度大，損傷硬脊膜及神經(jīng)幾率較大，感染幾率較高，容易導致較嚴重后果，引起醫(yī)患糾紛。2009—2013年，我們應用中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎間盤手術后失敗綜合征40例，并與西醫(yī)常規(guī)治療40例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例均為我院骨科住院患者，隨機分為2組。治療組40例，男28例，女12例；年齡25～61歲，平均(44.5±2.1)歲；其中常規(guī)開放手術36例，椎間孔鏡手術4例；距手術時間最長25個月，最短6個月，平均(10.4±2.7)個月。對照組40例，男27例，女13例；年齡26～60歲，平均(43.5±2.7)歲；其中常規(guī)開放手術37例，椎間孔鏡手術3例；距手術時間最長26個月，最短5個月，平均(10.3±2.5)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《腰椎間盤突出癥》[1]中腰椎間盤手術后失敗綜合征的診斷標準。

1.2.2 納入標準 ①術前確診為腰椎間盤突出癥，并經(jīng)手術證實；②手術后復發(fā)腰痛、腿痛或按神經(jīng)分布區(qū)域的皮膚感覺麻木；③伴有或不伴有直腿抬高試驗陽性或肌肉萎縮、無力、感覺減退、反射減弱等；④經(jīng)CT或MRI證實。

1.2.3 排除標準 ①手術錯誤由其他原因?qū)е碌难韧?，如結(jié)核、腫瘤等；②手術操作錯誤導致的醫(yī)源性損傷；③內(nèi)固定置入錯誤誤入椎管或損傷神經(jīng)根。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組

1.3.1.1 低位骶管注射 在手術室無菌間中操作，患者側(cè)臥位，雙手抱膝屈曲達腹部，先摸清尾骨尖部，順中線向頭側(cè)觸摸到第1和第2尾骨間隙，劃線筆做標記，再向頭側(cè)約2cm可觸及一個有彈性的凹陷，即骶裂孔，在孔的2側(cè)可觸及骨性隆起即骶角。消毒鋪無菌單，于第1和第2尾骨間隙局部浸潤麻醉，用7號腰穿針與皮膚呈35°～45°角刺入，當針尖阻力突然落空，回抽無血及腦脊液，有真空感，快速注入0.9%氯化鈉注射液100mL，邊注射邊回抽，注射時無明顯阻力，無皮膚隆起，證明穿刺準確，成功后注入2%鹽酸利多卡因注射液(河北天成藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H13023823)5mL+復方倍他米松注射液(上海先靈葆雅制藥有限公司，國藥準字J20130084)2mL+維生素B6注射液(天津藥業(yè)集團新鄭股份有限公司，國藥準字H41021176)200mg+維生素B12注射液(鄭州羚銳制藥股份有限公司，H41020344)500μg+注射用水5mL，觀察患者10min無異常，平臥位推回病房。常規(guī)應用消炎、脫水等藥物。1個療程中應用1次。

1.3.1.2 理筋正骨手法 患者俯臥全身放松，以雙手拇指指腹從肺俞穴開始，順棘突2側(cè)按各俞穴直到膀胱俞3～5次。術者雙手交叉，以手掌自上背部按壓棘突逐漸至腰骶部3～5次。單手張開虎口，以拇指及其他4指分別置于2側(cè)腎俞穴，輕輕按揉，手掌置于臀部及下肢直達足跟按揉、推理、拿捏3～5次，助手2人1人頭側(cè)，1人足側(cè)提起患者，輕離床面，術者雙手重疊由上到下沿棘突快速按壓15～20次左右，術者足部踩住患者腰背，雙手握住患者踝部，上提使下肢及腰部后伸，患者能耐受為主，患者改平臥位，屈髖屈膝，旋轉(zhuǎn)搖擺10次左右，直腿抬高下肢數(shù)次，患者能耐受為止，快速背伸踝關節(jié)3～4次。上述手法每日1次，10d為1個療程?；颊呔惺中g史，常伴有脊柱不穩(wěn)，后方棘突或椎板缺失，要求動作輕柔，位置準確，操作熟練。

1.3.1.3 中藥熏洗 予舒筋湯熏洗。藥物組成：透骨草30g，伸筋草30g，千年健30g，海桐皮30g，制川烏頭30g，制草烏頭30g，蘇木30g，艾葉30g，花椒30g，姜黃30g，紅花30g，秦艽15g，甘草15g。將中藥放入全電腦中藥熏洗床(安陽市翔宇醫(yī)療設備有限責任公司，型號HYZ-ID)加熱鍋內(nèi)，倒入適量溫水，打開電源，溫度預調(diào)至45～55℃，達到30℃左右時，讓患者平臥在熏洗床上，熏洗過程中密切觀察患者反應，熱度調(diào)至患者能耐受，時間為30～50min，每日1次，10d為1個療程。

1.3.1.4 功能鍛煉 俯臥背伸：①俯臥兩腿交替向后做過伸20次；②兩腿同時做后伸20次；③兩腿不動上身軀體向后背伸20次；④上身與兩腿同時背伸20次。仰臥架橋：挺起軀干用頭及雙肘支撐上半身，兩腳支撐下半身，成半拱橋形，每日4～6次。仰臥舉腿：仰臥直腿抬舉，每次達到最大度數(shù)并維持，每日20次。

1.3.2 對照組 患者在手術室無菌間中操作，患者側(cè)臥位，雙手抱膝屈曲達腹部，先摸清尾骨尖部，順中線向頭側(cè)觸摸，可觸及一個有彈性的凹陷，即骶裂孔，在孔的兩側(cè)可觸及骨性隆起即骶角。用7號腰穿針與皮膚呈35°～45°角刺入，當針尖阻力突然落空，回抽無血及腦脊液，有真空感，證明穿刺成功，成功后注入2%鹽酸利多卡因注射液5mL+復方倍他米松注射液2mL+維生素B6注射液200mg+維生素B12注射液500μg+注射用水10mL 注入，觀察患者10min無異常，平臥位推回病房。術后3d常規(guī)牽引，臥床休息，應用脫水、激素及消腫止痛藥物，10d為1個療程。

1.4 觀察指標 比較2組療效，2組治療前后視覺模擬量表(VAS)評分[1]變化。

1.5 療效標準 優(yōu)：癥狀完全消失或接近消失，直腿抬高試驗可達85°左右，能恢復原工作和生活；良：癥狀大部分消失，直腿抬高超過70°，可恢復工作和生活；差：癥狀部分消失，直腿抬高無明顯變化，不能勝任工作；無效：癥狀無明顯減輕或進一步加重，不能參加工作及正常生活[2]。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

與對照組同期比較，*P<0.05

由表1可見，2組各時間段優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后VAS評分比較 見表2。

表2 2組治療前后VAS評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組同期比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療結(jié)束后各時間段的VAS評分均較本組治療前均降低(P<0.05)，且治療組明顯低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

1981年，Burton CV等[1]將腰椎間盤手術后仍有下腰痛及坐骨神經(jīng)痛的現(xiàn)象命名為腰椎間盤手術失敗綜合征。腰椎間盤失敗綜合征的發(fā)病率約在10%～40%[3]。腰椎間盤手術失敗綜合征的主要原因有：①椎間盤切除不徹底突出復發(fā)，病變久遠的碎片與硬膜囊腹側(cè)粘連嚴密難以發(fā)現(xiàn)；②硬膜外纖維性瘢痕組織形成壓迫；③神經(jīng)根減壓不徹底，側(cè)隱窩狹窄；④術后腰椎不穩(wěn)；⑤創(chuàng)傷性小關節(jié)炎；⑥神經(jīng)長久重度受壓，神經(jīng)根通道狹窄無緩沖空間，神經(jīng)根處于變性缺血狀態(tài)，術中操作粗暴，強行剝離，損傷神經(jīng)，或減壓后再灌注損傷；⑦粘連性蛛網(wǎng)膜炎；⑧手術適應證掌握不嚴謹，過度手術。隨著腰椎間盤手術普及，腰椎間盤術后失敗綜合征患者已經(jīng)在逐漸增多，給患者帶來很大痛苦，也給醫(yī)生提出重要課題。腰椎間盤術后失敗綜合征現(xiàn)有治療方法主要介紹了再次手術方法，并沒有對保守治療方法系統(tǒng)完善的介紹，也沒有確切的臨床標準治療方案，目前研究結(jié)果顯示，手術翻修對于治療腰椎間盤術后失敗綜合征成功率很低，約為22%～40%[4-5]，而且因為初次手術導致肌肉瘢痕化、椎板的破壞、硬脊膜及神經(jīng)的粘連、解剖關系的紊亂，使手術風險明顯增大，并發(fā)癥明顯增多，常常達不到患者的預期效果，容易導致醫(yī)患糾紛。我們采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療保守腰椎間盤失敗綜合征取得了較好的效果。硬膜外阻滯治療腰椎間盤失敗綜合征是將含有激素、麻醉鎮(zhèn)痛藥物、維生素注入硬膜外腔，達到消炎、止痛、治療神經(jīng)根粘連并使突出椎間盤部分脫水皺縮和改變突出盤組織與神經(jīng)根相對位置，緩解壓迫作用，維生素B6注射液、維生素B12注射液有促進損傷神經(jīng)組織修復及再生作用，有使痙攣血管擴張、改善局部血液循環(huán)、阻斷疼痛的惡性循環(huán)作用，上述藥物相輔相成，從而達到更佳的治療目的。自創(chuàng)低位骶管注射較正常骶管注射不同是注射點下移到尾椎遠離硬脊膜，穿刺更安全，注入藥物空間更大，短時間注入大量0.9%氯化鈉注射液(100mL)，具有液體刀作用，對粘連神經(jīng)及硬膜外瘢痕組織有明顯剝離作用，對刺激神經(jīng)疼痛的炎性介質(zhì)稀釋更充分，更有利于藥物的擴散，從而治療效果更明顯，經(jīng)皮硬膜外粘連松解術對短期及長期根性疼痛都有較好療效。對于硬膜外類固醇注射無效的患者，應用經(jīng)皮硬膜外粘連松解術可達到良好的止痛效果。在合并治療的情況下，松解術可增強硬膜外阻滯的效果。

腰椎間盤手術失敗綜合征屬于中醫(yī)腰腿痛、痹證范疇，手法治療腰腿痛在我國已有悠久歷史，并取得良好效果，《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》指出“脊梁骨……先受風寒，后被跌打損傷者，瘀聚凝結(jié)。若脊筋隴起，骨縫必錯，則成傴僂之形。當先揉筋，令其和軟；再按其骨，徐徐合縫”。臨床所見，由于氣血瘀滯，筋骨失養(yǎng)，不通則痛，輕則麻木疼痛，重則疼痛難忍；從經(jīng)絡循環(huán)部位上來看多累及督脈、足太陽膀胱經(jīng)和足少陽膽經(jīng)；疼痛部位多見于以上經(jīng)絡循環(huán)部位。《內(nèi)經(jīng)》云“痛則不通”。只有經(jīng)脈上異常反應點(物)消失后，經(jīng)脈才能充分發(fā)揮其運行氣血、聯(lián)絡臟腑的正常生理功能[6]。先順以上經(jīng)絡應用松筋 手法放松腰部肌肉，恢復腰部肌肉彈性；然后采用正骨手法矯正脊柱畸形，松解神經(jīng)根受壓，最后應用通絡法起到滑利關節(jié)、舒筋通絡作用[7]。現(xiàn)代醫(yī)學治療腰椎間盤手術后失敗綜合征作用機制有：①理筋手法能直接機械性分離肌肉及瘢痕組織粘連，使術后瘢痕和變性的組織恢復為柔軟而有彈性的組織，對攣縮的肌肉和關節(jié)囊有松解作用，能逐步恢復加大關節(jié)活動度，矯正腰椎側(cè)突、棘突偏斜和小關節(jié)半脫位，使腰椎恢復正常生理序列；②促進病變部位毛細血管擴張，增加局部血流量有利于病變組織的修復，促進淋巴流動加速，加強水腫吸收，對炎性滲出起到治療作用；③促使體內(nèi)止痛物質(zhì)內(nèi)啡肽含量增加，致痛物質(zhì)單胺類排泄減少，對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制調(diào)節(jié)作用，起到鎮(zhèn)痛作用；④正骨手法對再突出的椎間盤有回納作用，突出的髓核被擠碎對神經(jīng)根壓迫解除，改變了椎間盤和神經(jīng)位置關系，解除了神經(jīng)的粘連及嵌壓。中藥熱敷熏洗古稱淋浴，是將藥物置于鍋中加水煮沸后熏洗患處一種方法，《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》等專著非常推薦本法，《素問·痹證》指出“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，“凡痹之類，遇寒則急，逢熱則縱”。方劑中透骨草、伸筋草、千年健、海桐皮、制川烏頭、制草烏頭祛除風寒濕邪，舒筋活絡，散寒止痛；艾葉、花椒、姜黃、紅花行氣活血，祛瘀通絡，止痛；秦艽祛濕通經(jīng)清熱；甘草調(diào)和諸藥，緩和藥性。中藥熏洗使藥物直接作用腰背部，通過毛孔滲達患處，使藥物直達病處，促進血液循環(huán)及炎癥致痛物質(zhì)吸收[8]，具有減輕神經(jīng)根水腫、舒松關節(jié)筋絡、疏導腠理、流通氣血、活血止痛的作用。通過熏洗使瘢痕化的肌肉組織重新恢復彈性，促進滑膜水腫吸收消退，減輕神經(jīng)周圍水腫及壓迫。功能鍛煉，通過腰背肌及下肢肌鍛煉，防止了肌肉萎縮，增強腰背肌肉力量，增加脊柱穩(wěn)定性及關節(jié)突穩(wěn)定性，任何脊柱手術都有可能改變力在脊柱各個結(jié)構(gòu)之間的傳導和分布，脊柱穩(wěn)定性問題也同時受到人們的高度關注，在三關節(jié)復合體理論中，椎體后方的2個小關節(jié)和前方的椎間關節(jié)構(gòu)成三關節(jié)復合體，當其受累時能通過連鎖反應影響脊柱穩(wěn)定性[9]，椎板去除、髓核摘除、小關節(jié)破壞都導致腰椎失穩(wěn)，有報道腰椎失穩(wěn)占腰椎間盤術后失敗綜合征的23.3%[10]，從而導致腰背疼痛，持之以恒的功能鍛煉，能明顯緩解術后因脊柱失穩(wěn)、肌肉失神經(jīng)支配、關節(jié)突炎、肌肉組織瘢痕化導致的腰背疼痛，保持治療效果。應用上述方法聯(lián)合治療，優(yōu)勢互補，既可早期迅速緩解腰腿痛，解除患者痛苦，又可持之以恒的功能鍛煉防止病情的反復發(fā)作。

綜上所述，低位骶管沖擊注射結(jié)合手法治療聯(lián)合中藥熏洗及功能鍛煉治療腰椎間盤術后失敗綜合征療效明顯，操作簡單，臨床療效顯著，值得應用及推廣。

[1] 胡有谷.腰椎間盤突出癥[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：628-629，429，436.

[2] Burton CV，Kirkaldy-Willis WH，Yong-Hing K，et al.Causes of failure of surgery on the lumbar spine[J].Clin Orthop Relat Res，1981，(157)：191-199.

[3] 陸少磊，黃公怡.硬膜外瘢痕與腰椎手術失敗綜合征[J].中華骨科雜志，2000，20(10)：630-633.

[4] North RB，Campbell JN，James CS，et al.Failed back surgery syndrome：5-year follow-up in 102patients undergoing repeated operation[J].Neurosurgery，1991，28(5)：685-690.

[5] Mekhail N，Wentzel DL，F(xiàn)reeman R，et al.Counting the costs：case management implications of spinal cord stimulation treatment for failed back surgery syndrome[J].Prof Case Manag，2011，16(1)：27-36.

[6] 李軍霞，魯光輝，王軍方.經(jīng)筋手法聯(lián)合經(jīng)筋火針治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J].河北中醫(yī)，2013，35(6)：882-884.

[7] 丁育忠.邵銘熙教授手法治療頸椎病經(jīng)驗[J].河北中醫(yī)，2013，35(6)：805-806.

[8] 趙青山，崔寶文，李淑賢，等.聯(lián)合應用中藥汽化療法治療椎動脈型頸椎病112例[J].河北中醫(yī)，2012，34(7)：1028-1029.

[9] 張伯勛，王巖.現(xiàn)代頸肩腰腿痛診斷與治療學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：136-137.

[10] 韓德韜，吳宏，湯發(fā)強.下腰椎不穩(wěn)綜合征的生物力學機制與手術治療：附30例報告[J].骨與關節(jié)損傷雜志，2004，19(1)：13-14.

(本文編輯：習 沙)

ClinicalobservationofcombinedtherapyofChineseandwesternmedicineonthetreatmentoffailedbacksurgerysyndrome

SONGLifeng，ZHANGXiaofeng，XULei，etal.

DepartmentofOrthopaedics，XinleHospitalofTraditionalChineseMedicineinHebeiProvince，Hebei，Xinle050700

ObjectiveTo observe the effect of low sacral impact injection combined with tendon bonesetting and functional training combined Chinese herb fumigation on the treatment of failed back surgery syndrome (FBSS).Methods80patients with FBSS were randomly divided into two groups.40cases in treatment group

application of lower caudal impact injection of 0.9% sodium chloride injection and epidural blocking solution，application tendon massage and rehabilitation exercises bonesetting after injection，combined with getting a soup topical treatment fumigation method.40cases in control grope received caudal closed，traction，bed rest，dehydration hormone therapy.VAS was compared before and after treatment in two groupsResultsThere was significant differences between two groups in different duration on the excellent and good rate (P<0.05).VAS score after treatment were decreased as compared with those before treatment in two groups (P<0.05).The decrease in treatment group was superior to that in control group (P<0.05).ConclusionCombined therapy of Chinese and western medicine on the treatment of failed back surgery syndrome has obvious effect.

Injection；Epidural；Skill；Fumigation；Lumbar vertebra；Intervertebral disc displacement；Combined therapy of Chinese and Western medicine

宋立鋒(1977—)，男，主治醫(yī)師。研究方向：脊柱外科及創(chuàng)傷骨科治療。

R244.1；R323.4；R681.530.5

A

1002-2619(2014)10-1498-04

2014-05-14)