黃晶晶 黃鴻娜 王振常 毛德文 潘 哲

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科，廣西 南寧 530023)

中西醫(yī)結(jié)合

柔肝化纖方聯(lián)合腹水超濾濃縮回輸術(shù)治療肝硬化腹水40例臨床觀察※

黃晶晶 黃鴻娜△王振常 毛德文 潘 哲1

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科，廣西 南寧 530023)

目的觀察柔肝化纖方聯(lián)合腹水超濾濃縮回輸術(shù)治療肝硬化腹水的臨床療效。方法將80例肝硬化腹水患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組40例予常規(guī)治療，治療組40例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用柔肝化纖方聯(lián)合腹水超濾濃縮回輸術(shù)治療。2組均7d為1個(gè)療程，治療4～8個(gè)療程。比較2組療效，觀察2組治療前后體質(zhì)量、腹圍、24h尿量、尿素氮、肌酐、血清白蛋白、Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、層粘連蛋白及透明質(zhì)酸酶變化。結(jié)果2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。2組治療后體質(zhì)量、腹圍均較本組治療前降低(P<0.05)，24h尿量增加(P<0.05)；治療組治療后24h尿量高于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療后血清白蛋白均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。2組治療前后Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、層粘連蛋白及透明質(zhì)酸酶比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組治療后組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論柔肝化纖方聯(lián)合腹水超濾濃縮回輸術(shù)治療肝硬化腹水療效顯著，提高了患者的生活質(zhì)量。

腹水；肝硬化；中西醫(yī)結(jié)合療法；劑型

腹水是肝硬化失代償期的主要癥狀之一[1]，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療難度大，易反復(fù)，合并癥較多，目前尚缺乏理想的治療方法，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。2010-10—2013-03，我們?cè)诔Ｒ?guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用柔肝化纖方聯(lián)合腹水超濾濃縮回輸術(shù)治療肝硬化腹水40例，并與常規(guī)治療40例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組40例，男37例，女3例；年齡29～73歲，平均(50.37±13.53)歲；病程1～23年，平均(11.51±6.22)年；其中慢性乙型病毒性肝炎肝硬化30例，酒精性肝硬化10例。對(duì)照組40例，男 35例，女5例；年齡21～69歲，平均(50.42±12.18)歲；病程 2～25年，平均(12.95±6.15)年；其中慢性乙型病毒性肝炎肝硬化31例，酒精性肝硬化9例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的“病毒性肝炎防治方案”中肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。超聲檢測(cè)證實(shí)有腹水，腹水程度判定參照《肝臟病學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予常規(guī)治療。控制病因、護(hù)肝、利尿、輸注白蛋白、常規(guī)腹腔穿刺放腹水術(shù)、嚴(yán)格控制鈉鹽攝入等。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用柔肝化纖方聯(lián)合腹水超濾濃縮回輸術(shù)治療。應(yīng)用北京偉力新世紀(jì)科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的WLFHY-500型偉力電腦腹水超濾濃縮回輸系統(tǒng)、YT-100型聚丙烯腈中空纖維濾器、聚乙烯血液透析管路等。主要操作：患者排空膀胱，取平臥位，B超定位于左右下腹，分別經(jīng)過常規(guī)消毒、鋪巾、局部浸潤(rùn)麻醉后行腹腔穿刺術(shù)，成功留置穿刺針并與導(dǎo)管連接固定，形成封閉式腹腔回輸，腹水借蠕動(dòng)泵的動(dòng)力經(jīng)導(dǎo)管循環(huán)，流速為90～160mL/min，使中空纖維外側(cè)保持負(fù)壓，腹水超濾濃縮的部分經(jīng)另一穿刺針輸回腹腔，而水及小分子物質(zhì)則通過導(dǎo)管排入裝廢棄液的袋內(nèi)，直至達(dá)到超濾要求。每次液體超濾量為5000～9000mL(平均7000mL)[3-4]，每次治療時(shí)間為1.5～3.5h。術(shù)中每15min監(jiān)測(cè)血壓、心率。術(shù)后用腹帶加壓包扎腹部24h。7～10d后若腹水增加則重復(fù)治療?；颊咄瑫r(shí)應(yīng)用柔肝化纖方。藥物組成：黃芪45g，生牡蠣30g，黃精20g，枸杞子20g，薏苡仁 45g，橘紅 10g，澤蘭 30g，雞內(nèi)金15g，鱉甲30g，杏仁6g，虎杖20g，牡丹皮12g，黑棗15g。氣虛乏力者，重用黃芪，加黨參、白術(shù)；畏寒、肢冷、舌淡者，加附子、肉桂；心悸不寧、脈細(xì)弱者，加熟地黃。日1劑，濃煎取汁100mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均7d為1個(gè)療程，治療4～8個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組療效，觀察2組治療前后體質(zhì)量、腹圍、24h尿量、尿素氮、肌酐、血清白蛋白、Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、層粘連蛋白及透明質(zhì)酸酶變化。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：腹水及全身癥狀緩解或消失，暫不使用或少量利尿劑維持2個(gè)月以上；有效：腹水及其他癥狀明顯好轉(zhuǎn)，少量利尿劑維持2個(gè)月以上，實(shí)驗(yàn)室檢查有改善；無效：腹水減少，少量利尿劑維持時(shí)間不足15d，其他癥狀及肝功能無改善或惡化[3]。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后體質(zhì)量、腹圍及24h尿量變化比較 見表1。

治療組(n=40)治療前治療后對(duì)照組(n=40)治療前治療后體質(zhì)量(kg)62．06±8．8256．50±8．67?63．16±9．7359．64±7．84?腹圍(cm)77．83±7．5766．36±9．30?76．92±8．0368．97±8．61?24h尿量(mL)771．10±194．721457．2±382．88?△792．45±187．631194．17±297．57?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后體質(zhì)量、腹圍均較本組治療前降低(P<0.05)，24h尿量增加(P<0.05)；治療組治療后24h尿量高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后尿素氮、肌酐及血清白蛋白變化比較 見表2。

治療組(n=40)治療前治療后對(duì)照組(n=40)治療前治療后尿素氮(mmol/L)6．68±1．97 5．91±1．857．13±1．626．07±2．19肌酐(μmol/L)81．18±26．1080．03±27．2880．37±25．6779．83±26．41血清白蛋白(g/L)24．50±3．6635．38±3．81?△26．31±4．7431．69±5．02?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后血清白蛋白均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、層粘連蛋白及透明質(zhì)酸酶變化比較 見表3。

治療組(n=40)治療前治療后對(duì)照組(n=40)治療前治療后Ⅲ型前膠原93．75±47．9092．83±33．9394．83±50．1392．48±38．71Ⅳ型膠原69．81±32．4870．78±26．0969．81±32．4868．31±25．31層粘連蛋白70．98±17．0365．83±18．8872．52±18．4966．79±15．24透明質(zhì)酸201．78±92．03202．71±95．52196．62±89．74200．27±96．48

由表3可見，2組治療前后Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、層粘連蛋白及透明質(zhì)酸酶比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組治療后組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 2組療效比較 見表4。

表4 2組療效比較 例(%)

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表4可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 討 論

肝硬化腹水的形成是多種因素綜合作用的結(jié)果[4]。門脈高壓是引起腹水的主要原因，血清白蛋白減少導(dǎo)致的膠體滲透壓下降是引起腹水的重要因素。內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致有效動(dòng)脈循環(huán)血容量下降，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，造成腎血管收縮，是最終造成水電解質(zhì)紊亂的原因。肝硬化患者內(nèi)毒素血癥和炎癥也可以導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，激素的滅活減少，抗利尿激素的分泌增加導(dǎo)致排水功能障礙，腎臟的灌注量下降，腎血流量重新分布，均與腹水的形成和持續(xù)存在有關(guān)[5]。目前，臨床治療主要是控制水和鈉鹽的攝入、利尿劑的使用、定期輸注白蛋白，或排放腹水輸注白蛋白、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)、肝移植等。但是，長(zhǎng)期使用利尿劑會(huì)導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，隨著患者數(shù)量的不斷增加，白蛋白等血制品也出現(xiàn)供不應(yīng)求的局面。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)會(huì)出現(xiàn)頸部穿刺點(diǎn)血腫，肝內(nèi)膽管損傷或形成門靜脈膽道瘺、肝性腦病等副反應(yīng)，肝移植治療費(fèi)用較高，肝源匱乏，術(shù)后并發(fā)癥較多，可逆性肝性腦病發(fā)生率高，費(fèi)用高。因此，這些都不能作為肝硬化腹水的首選治療。基于以上原因，腹水超濾濃縮回輸術(shù)對(duì)經(jīng)濟(jì)條件不富裕及血制品來源困難的地區(qū)患者是一種有效的方法[6]。

肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)鼓脹范疇，因肝、脾、腎三臟受損，氣、血、水瘀積腹內(nèi)，臨床出現(xiàn)腹部脹大如鼓、皮色蒼黃、腹壁脈絡(luò)暴露的特征，或有脅下或腹部痞塊、四肢枯瘦等表現(xiàn)。其病因病機(jī)復(fù)雜，多由于黃疸、脅痛、積聚遷延不愈，情志不遂，酒食不節(jié)等導(dǎo)致肝、脾、腎功能失調(diào)[7-10]，治宜攻補(bǔ)兼施，以理氣消脹、活血化瘀、利尿逐水、健脾養(yǎng)肝補(bǔ)腎為法。柔肝化纖方柔肝健脾補(bǔ)腎，通利三焦。方中黃芪、薏苡仁益氣健脾化濕；黃精、枸杞子、黑棗補(bǔ)肝腎陰；鱉甲、生牡蠣活血軟堅(jiān)散結(jié)；杏仁、橘紅理氣化痰，通利三焦；澤蘭善通肝脾之血脈，活血不傷正，養(yǎng)血不滋膩；雞內(nèi)金健脾消食；虎杖、牡丹皮清熱涼血解毒?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪中主要成分可降低血漿中的內(nèi)皮素含量，改善肝硬化失代償期腎臟的高壓力、高灌注、高濾過等異常血流動(dòng)力學(xué)，抑制腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，提高腎臟的濾過功能[11-12]。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肝硬化腹水主要是對(duì)癥、對(duì)因治療，療效不確定，復(fù)發(fā)率高，中醫(yī)辨證論治體現(xiàn)了個(gè)體化治療特點(diǎn)和價(jià)格低廉優(yōu)勢(shì)，中西醫(yī)結(jié)合治療可減少其并發(fā)癥的發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率和死亡率。腹水超濾濃縮回輸術(shù)治療可有效解除臟器壓迫癥狀，提高膠體滲透壓，改善腎血管缺血，患者尿量增加，腎功能指標(biāo)恢復(fù)，療效維持時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)小，提高患者的生活質(zhì)量，達(dá)到治療腹水的目的，臨床療效明顯。但由于目前的病例數(shù)太少，觀察時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。

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(本文編輯：習(xí) 沙)

ClinicalobservationofcombinationofRouganhuaqianprescriptionandascitesultrafiltrationconcentrationdopingtechniqueoncirrhoticascites

HUANGJingjing，HUANGHongna，WANGZhenchang，etal.

DivisionofLiverDiseases，F(xiàn)irstAffiliatedHospitalofGuangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Guangxi，Nanning530023

ObjectiveTo observe the clinical effect of combination of Rouganhuaqian prescription and ascites ultrafiltration concentration doping technique on cirrhotic ascites.Methods80patients with cirrhotic ascites were randomly divided into two groups.40patients in control group were treated by routine therapy.40cases in treatment group were treated by combination of Rouganhuaqian prescription and ascites ultrafiltration concentration doping technique on the basis of control group treatment.The course was 7days in two groups.After four to eight courses the changes of body weight，abdominal circumference，24h urine output，blood urea nitrogen，creatinine，serum albumin，III procollagen，IV collagen，laminin and hyaluronidase before and after treatment were observed.ResultsThere was significant difference between two groups on the total effective rate (P<0.05).That of treatment group was superior to that of control group.The body weight，abdominal circumference after treatment were decreased as compared with those before treatment in two groups (P<0.05).24h urine output was increased (P<0.05).The increase of 24h urine output in treatment group was more significant (P<0.05).ConclusionCombination of Rouganhuaqian prescription and ascites ultrafiltration concentration doping technique on cirrhotic ascites，curative effect is distinct，it can improve the life quality of patients.

Ascites；Liver cirrhosis；Combined therapy of Chinese and Western medicine；Dosage form；ascites fluid

※ 項(xiàng)目來源：廣西中醫(yī)藥大學(xué)自然科學(xué)研究課題(編號(hào)：p2012042)

黃晶晶(1982—)，男，主治醫(yī)師，碩士。從事慢性乙型病毒性肝炎規(guī)范化防治研究工作。

R442.5；R575.205；R283.6

A

1002-2619(2014)10-1492-04

2013-09-17)

△ 通訊作者：廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科，廣西 南寧 530023

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)碩士研究生，廣西 南寧 530023