夏 懿 周家俊

(上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

中藥灌腸對慢性腎臟疾病患者血清甲狀旁腺素的清除作用

夏 懿 周家俊△

(上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

目的觀察中藥灌腸對慢性腎臟疾病(CKD)患者血清甲狀旁腺素(PTH)的清除作用。方法將88例 CKD患者隨機分為2組，對照組45例予常規(guī)治療，治療組43例在對照組治療基礎上予中藥灌腸治療，2組均治療12周。比較2組中醫(yī)證候療效，觀察2組治療前后血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)及PTH變化。結果2組中醫(yī)證候總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組。治療組治療后Cr、BUN及PTH均較本組治療前、對照組治療后降低(P<0.05)。結論中藥灌腸可有效改善CKD患者腎功能，降低Cr、BUN等小分子尿毒癥毒素的濃度，更可以降低血清PTH濃度，可有效配合血液透析濾過等腎臟替代治療。

慢性??；腎疾病；灌腸；中藥療法；甲狀旁腺素

慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)是指各種程度的慢性腎臟結構和功能障礙(腎臟損傷病史≥3～6個月)，包括腎小球濾過率(GFR)正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，或影像學檢查異常，或不明原因的GFR下降(GFR<60mL/min)超過3個月[1]。中醫(yī)藥具有整體辨證論治的特點，在延緩CKD進展、保護腎功能方面具有獨特優(yōu)勢，特別是如果能在CKD3～4期(即腎功能出現(xiàn)明顯下降的階段，此階段病程相對較長且癥情明顯)積極治療干預，可以明顯延緩CKD進展。其中中藥灌腸療法是在醫(yī)圣張仲景的蜜煎導法基礎上不斷發(fā)展和完善起來的中醫(yī)藥外治法之一，自20世紀60年代開展以來，已成為治療CKD的重要方法之一，但是其灌腸的確切療效仍停留在對于血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)等小分子物質(zhì)清除的研究，對于中分子物質(zhì)的清除作用仍不確切。2011-03—2013-03，我們應用中藥灌腸治療CKD 43例，并與常規(guī)治療45例對照，觀察對患者血清甲狀旁腺素(PTH)的清除作用，結果如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 參照《腎臟病學》[2]中CKD的診斷標準及分期標準。

1.2 一般資料 全部88例均為上海市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科患者，住院63例，門診25例，隨機分為2組。治療組43例，男24例，女19例；年齡最大81歲，最小29歲，平均(54.97±12.53)歲；病程最長20年，最短3年，平均(7.75±5.50)年；CKD分期：3期25例，4期18例；CKD原發(fā)疾病：IgA腎病11例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病7例，未穿刺分型的慢性腎小球腎炎17例。對照組45例，男23例，女22例；年齡最大77歲，最小31歲，平均(51.87±14.59)歲；病程最長18年，最短4年，平均(8.25±4.75)年；CKD分期：3期26例，4期19例；CKD原發(fā)疾?。篒gA腎病8例，糖尿病腎病12例，高血壓腎病7例，未穿刺分型的慢性腎小球腎炎18例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)治療。嚴格控制飲食，低鹽、低脂、低蛋白飲食；控制血壓；糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂；心理治療，穩(wěn)定情緒。并針對已知的原發(fā)疾病進行治療。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上應用中藥灌腸。藥物組成：生大黃(后下)30g，煅牡蠣(先煎)30g，六月雪30g，丹參30g。日1劑，水煎取汁200mL。患者灌腸取左側(cè)臥位，灌腸前對藥液進行熱水浸泡，使藥液溫度維持在37.5℃左右。應用吸痰管，使用推入法高位灌腸，吸痰管插入25～30cm，使之深入結腸。

1.3.3 療程 2組均治療12周。

1.4 觀察指標 比較2組中醫(yī)證候療效，觀察2組治療前后Cr、BUN及PTH變化。

1.5 中醫(yī)證候療效標準 按照尼莫地平評分法計算，療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，療效指數(shù)減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)減少≥30%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)減少不足30%[3]。

2 結 果

2.1 2組中醫(yī)證候療效比較 見表1。

表1 2組中醫(yī)證候療效比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組中醫(yī)證候總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后Cr、BUN及PTH變化比較 見表2。

治療組(n=43)治療前治療后對照組(n=45)治療前治療后Cr(μmol/L)236．93±97．99223．70±75．07?#246．22±105．65241．19±92．39BUN(mmol/L)22．67±4．2510．04±3．27?#23．37±7．0512．99±6．61PTH(ng/L)114．17±57．84101．95±53．74?#119．40±80．79114．30±85．60

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

由表2可見，治療組治療后Cr、BUN及PTH均較本組治療前、對照組治療后降低(P<0.05)。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學對于CKD不同代謝產(chǎn)物的研究主要是尿毒癥毒素方面。尿毒癥毒素是指腎衰竭患者體液中濃度明顯增高，并與尿毒癥代謝紊亂或臨床表現(xiàn)密切相關的某些物質(zhì)。其最常用的分類方法是根據(jù)尿毒癥毒素分子量的大小來分類。新近又有根據(jù)是否與蛋白質(zhì)結合的性質(zhì)不同來分類。目前已經(jīng)了解較多毒性作用的尿毒癥毒素有Cr、BUN、胍類物質(zhì)、非對稱性二甲基精氨酸(ADMA)、磷、草酸鹽、嘌呤類、多元醇、核苷等小分子水溶性物質(zhì)及糖基化終末產(chǎn)物、腎上腺髓質(zhì)激素、心鈉素、促胰酶素、透明質(zhì)酸、瘦素、PTH、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cys C)、β-內(nèi)啡肽、β2-微球蛋白(β2-MG)等中分子物質(zhì)[4]。其中在各種透析效果評價中，血清Cr、BUN、PTH、β2-MG及Cys C是研究較多的指標。

PTH是80多個氨基酸的多肽，分子量近10000，屬尿毒癥毒素的中分子物質(zhì)，是由甲狀旁腺主細胞合成分泌的激素，受血鈣、血磷和1，25-二羥基維生素D3[1，25(OH)2D3]等因素的調(diào)節(jié)，其中以血鈣濃度最為重要。腎臟是PTH主要降解和排泄器官。PTH是尿毒癥的主要毒性物質(zhì)，慢性腎衰竭尿毒癥患者PTH的增高可致產(chǎn)生各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)。慢性腎衰竭(CRF)時，由于存在鈣磷代謝紊亂，低鈣、高磷血癥刺激甲狀旁腺分泌過多的PTH，使甲狀旁腺處于過度分泌狀態(tài)，而且CRF時PTH在腎內(nèi)降解障礙，PTH不能有效地降解和排泄，致使半衰期延長，在血中蓄積，血濃度升高，對各臟器組織，包括心肌細胞、胰腺細胞、肝細胞、脂肪細胞、腎臟甚至皮膚等均有損害，還可出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進性骨病。同時，CRF患者維生素活性1，25(OH)2D3生成減少，不能有效抑制甲狀旁腺分泌PTH，導致血中PTH水平異常升高，對機體產(chǎn)生毒性作用，發(fā)生相關并發(fā)癥，可導致腎性骨病、皮膚瘙癢、周圍神經(jīng)病變和異位鈣化等并發(fā)癥，是尿毒癥患者多器官功能損害的重要原因之一。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進是CRF特別是血液透析患者腎性骨營養(yǎng)不良的主要類型之一。另外，PTH 的過度分泌也是影響腎性貧血及引起促紅細胞生成素低反應的關鍵因素之一。盡管一般透析對PTH清除甚少，但PTH可作為透析是否充分的間接參數(shù)。所以，PTH是最主要的尿毒癥毒素，可引起腎性骨病、腎性貧血等多種并發(fā)癥，這與中醫(yī)濁毒入于肓原腐髓噬血造成腎性貧血、濁毒客于關節(jié)引起腎性骨病及濁毒溢于肌膚導致皮膚瘙癢有類似之處，可能是上述中醫(yī)證候發(fā)病的物質(zhì)基礎。臨床上PTH水平是CRF患者病情程度和評價預后的一個重要指標，在CRF并發(fā)癥發(fā)病中日益顯示其重要性[5-10]，所以對于CKD患者血清PTH的清除也顯得十分重要。

Mitch WE等[11]在1976年提出了一種簡易的預見腎功能不全患者腎功能惡化趨勢的方法。通過研究發(fā)現(xiàn)以1/Cr為縱坐標，時間為橫坐標所畫出的坐標圖中的各點有直線回歸關系。所以從腎功能變化趨勢看，本研究中的中藥灌腸對于腎功能的改善療效確切，不僅對Cr、BUN等小分子尿毒癥毒素有降低作用，還對PTH等尿毒癥毒素中的中大分子物質(zhì)也有排除作用，可以作為血液透析等腎臟替代療法的一種輔助和補充，甚至可進一步研究探討是否作為在經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)部分替代血液透析的可能。

[1] 葉任高，李幼姬，劉冠賢.臨床腎臟病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：530.

[2] 王海燕.腎臟病學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1813-1814.

[3] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：163-165，167.

[4] 張建鄂，吳平勇，張永，等.高通量透析對中分子物質(zhì)和細胞因子的影響[J].醫(yī)學臨床研究，2002，19(3)：165-168.

[5] 王革，王蕾，肖東星，等.高通量血液透析對甲狀旁腺素的影響[J].寧夏醫(yī)學雜志，2009，31(4)：351-352.

[6] 張磊，崔美玉，許冬梅，等.甲狀旁腺激素與血液透析患者促紅細胞生成素療效的關系[J].中國血液凈化，2009，8(4)：203-205.

[7] 胡偉新.尿毒癥毒素：中分子學說[J].腎臟病與透析腎移植雜志，1994，3(3)：213-215.

[8] 秦辛玲，黃立偉.腎功能不全患者甲狀旁腺素檢測的臨床價值[J].右江民族醫(yī)學院學報，2008，30(4)：629.

[9] 王恒進.尿毒癥毒素的最新認識[J].國外醫(yī)學：泌尿系統(tǒng)分冊，2002，22(3)：136-139.

[10] 楊新明，裴玉梅，萬昊昕.慢性腎衰患者檢測全段甲狀旁腺素的臨床意義[J].實驗與檢驗醫(yī)學，2013，31(2)：178，186.

[11] Mitch WE，Walser M，Buffington GA，et al.A simple method of estimating progression of chronic renal failure[J].Lancet，1976，2(7999)：1326-1328.

(本文編輯：習 沙)

ObservationofChinesemedicineenemaonPTHclearsinbloodforpatientsofchronickidneydisease

XIAYi*，ZHOUJiajun.

*ShanghaiHospitalofTraditionalChineseMedicine，Shanghai200071

ObjectiveTo find out the effect of Chinese medicine enema on PTH clear in blood for patients of chronic kidney disease (CKD).Methods88CKD patients were randomly divided into two groups.Control group (n=43)

routine therapy.45patients in treatment group were treated by Chinese medicine enema.The changes of Cr，BUN and PTH before and after treatment were observed in two groups and the effect of traditional Chinese medicine syndrome was compared after 12weeks of treatment.ResultsThe self quasi square could improve the renal function of the patients.Further more it could not only reduce the concentration in blood of micromolecular uremic toxins such as SCr，BUN，but also reduce the concentration in blood of middle and macromolecular uremic toxins such as PTH.ConclusionChinese medicine enema can significantly improve renal function of CKD patients，reduce the concentration of Cr，BUN and other small molecule uremic toxins and can effectively coordinate hemodiafiltration and other renal replacement therapy.

Chronic diseases；Kidney disease；Enema;Traditional Chinese medicine therapy；Parathyroid hormone

夏懿(1980—)，男，主治醫(yī)師，碩士。研究方向：中醫(yī)腎病。

R692.01；R287；R452

A

1002-2619(2014)10-1466-03

2013-10-30)

△ 通訊作者：上海市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，上海 200071