王 越 丁元慶 王春霞 劉治香

(山東省青島市精神衛(wèi)生中心中醫(yī)門診，山東 青島 266034)

論著

以年齡為界點(diǎn)抑郁癥臨床特點(diǎn)與中醫(yī)證候要素分布的臨床研究※

王 越 丁元慶1王春霞 劉治香2

(山東省青島市精神衛(wèi)生中心中醫(yī)門診，山東 青島 266034)

目的探討不同年齡階段抑郁癥患者中醫(yī)證候要素的分布，在此基礎(chǔ)上分析、挖掘抑郁癥的臨床特點(diǎn)與病機(jī)，為“因人制宜”的抑郁癥防治提供有益借鑒。方法通過采集各年齡階段抑郁癥患者的相關(guān)信息，挖掘基本證候要素，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法探討不同年齡階段證候要素的分布差異。結(jié)果不同年齡階段抑郁癥患者漢密爾頓抑郁量表(HAMD)總評(píng)分及因子分分值無明顯差異；抑郁癥患者的主要病位類證候要素為心；肝、腎是與年齡相關(guān)的抑郁癥病位類證候要素；陽郁是抑郁癥的基本病性類證候要素。結(jié)論抑郁癥的防治需要在“宣陽開郁”為基本治法基礎(chǔ)上，充分注重不同年齡階段的病機(jī)特點(diǎn)，形神共治。

辨證論治；中醫(yī)療法；抑郁癥；證候

抑郁癥是一種以情緒低落、思維遲滯和意志活動(dòng)減退為主要特征，伴有軀體及心理等多種不適癥狀的常見精神科疾病，具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、個(gè)人痛苦感嚴(yán)重及社會(huì)功能損害大的特點(diǎn)。不同年齡階段的患病人群(即以年齡為界點(diǎn)的抑郁癥患者)在體質(zhì)基礎(chǔ)、誘發(fā)因素、臨床癥狀及疾病轉(zhuǎn)歸等方面存在顯著差異，因此開展針對(duì)不同年齡階段患者的辨證施治十分必要。證候要素是中醫(yī)辨證的基本要素，是新近提出并得以迅速發(fā)展與普遍認(rèn)可的“證素辨證體系”的核心內(nèi)容，將證候要素應(yīng)用于臨床，“以癥辨證，應(yīng)證組合”，早期施以有效的個(gè)體化治療，可體現(xiàn)中醫(yī)診治疾病的預(yù)見性與有效性優(yōu)勢(shì)[1]。2012-10—2013-04，我們?cè)诨谇捌诠ぷ鞯幕A(chǔ)上，應(yīng)用流行病學(xué)橫斷面調(diào)查的方法，探索不同年齡階段的抑郁癥患者的臨床特點(diǎn)與中醫(yī)證候要素分布，開展“因人制宜、辨證施治”的干預(yù)方案，期望在揭示證候要素與以年齡為界點(diǎn)的抑郁癥的相關(guān)性方面有所發(fā)現(xiàn)，對(duì)臨床預(yù)防及早期施治提供指導(dǎo)。

1 研究對(duì)象

1.1 病例來源 共采集不同年齡階段的抑郁癥患者124例，均來自河北省青島市精神衛(wèi)生中心心理門診(74例)及山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診(50例)。為了保證樣本的隨機(jī)性和代表性，對(duì)調(diào)查對(duì)象不加選擇，亦不重復(fù)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》3版(CCMD-3)中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 分為陽郁不達(dá)，神機(jī)頹廢證；陽氣不振，神機(jī)伏匿證；脾陽不足，痰濁內(nèi)蘊(yùn)證；陽郁化熱，心神被擾證；陽郁化熱，痰熱膠結(jié)證5個(gè)證候[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合精神和行為障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有一定知識(shí)水平可配合填寫調(diào)查表；③知情同意者。對(duì)于病情、病期、病程、性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、居住地及個(gè)人嗜好等不作特殊規(guī)定。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合診斷、納入診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②有證據(jù)表明抑郁發(fā)作與某一具體疾病有因果關(guān)系，如合并有心血管、肺、肝、腎和造血、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；③精神分裂癥患者；④雙向障礙者；⑤因嚴(yán)重聽力、語言困難等導(dǎo)致合作性差，影響數(shù)據(jù)準(zhǔn)確錄入者；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦不合作者。

2 研究方法

2.1 病例采集

2.1.1 制定抑郁癥患者信息采集表。

2.1.2 采用問卷調(diào)查形式，選擇符合條件的患者進(jìn)行信息采集。

2.1.3 臨床漢密爾頓抑郁量表(HAMD)總分及7個(gè)因子分評(píng)定 由通過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)生對(duì)每1位調(diào)查患者進(jìn)行24項(xiàng)HAMD量表的評(píng)定，并計(jì)算總分。

2.2 證候要素的提取 按照《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]分析證候的含義，并參考《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[5]及與證候要素相關(guān)的文獻(xiàn)[6-7]，將復(fù)合證候分解為基本證候即證候要素。如肝郁氣滯分解為肝、氣滯；心脾兩虛分解為心、脾、血虛、氣虛：腎精不足，陰陽兩虛分解為腎、精虧、陰虛、陽虛等。在證候要素提取過程中，對(duì)于有歧義之處，請(qǐng)課題組內(nèi)3～5位專家討論處理。

2.3 分組方法 以年齡為界點(diǎn)將所收集病例分為4組：未成年組(<18歲)、青年組(18～34歲)、中年組(35～59歲)、老年組(≥60歲)，分析、比較各組證候要素分布特點(diǎn)。2.4 數(shù)據(jù)處理 對(duì)所有調(diào)查表進(jìn)行反復(fù)檢查、核對(duì)，將統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目性別、年齡、HAMD評(píng)分、HAMD因子評(píng)分、證候要素等輸入。統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 16.0軟件包，根據(jù)研究目的應(yīng)用t檢驗(yàn)、相關(guān)性分析等統(tǒng)計(jì)分析方法。

3 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3.1 一般情況 本研究共采集抑郁癥患者110例，其中未成年組3例，青年組37例，中年組50例，老年組20例。

3.2 不同年齡階段抑郁癥患者HAMD總評(píng)分及因子分分布 見表1。

表1 不同年齡階段抑郁癥患者HAMD總評(píng)分及因子分分布 分

由表1可見，限于本研究臨床采集到未成年組患者僅3例，為避免與實(shí)際情況發(fā)生重大偏離，故統(tǒng)計(jì)學(xué)處理時(shí)僅選取青年組、中年組及老年組患者進(jìn)行分析、比較。將3組抑郁癥患者的HAMD總評(píng)分進(jìn)行方差分析后，P值為0.217，>0.05，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再將各因子分進(jìn)行方差分析，P值分別為0.527、0.145、0.315、0.515、0.716、0.343、0.611，均>0.05，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 不同年齡階段中醫(yī)證候要素的分布

3.3.1 不同年齡階段抑郁癥患者病位類證候要素的分布 見表2。

表2 不同年齡階段抑郁癥患者病位類證候要素的分布 例

由表2可見，限于本研究臨床采集到單一病位類證候要素肺在中年組與老年組中各1例，在青年組中未出現(xiàn)，在χ2檢驗(yàn)中要求頻數(shù)不能小于1，為避免與實(shí)際情況發(fā)生重大偏離，故統(tǒng)計(jì)學(xué)處理時(shí)僅選取心、胃、脾、肝、腎。腎只在中年組與老年組患者中進(jìn)行比較。

抑郁癥患者單一病位類證候要素在青年組中的頻數(shù)分布依次為心>胃>脾>肝，中年組中頻數(shù)分布依次為心>腎>肝>脾>胃>肺，老年組中頻數(shù)分布依次為心>肝>腎>胃(脾)>肺。

將3組資料的單一病位類證候要素的構(gòu)成比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，χ2值為22.492，雙側(cè)P值為0.001，<0.05，因此認(rèn)為不同年齡階段抑郁癥患者的單一病位類證候要素構(gòu)成比不同。再將各病位類證候要素的構(gòu)成比進(jìn)行組間比較，發(fā)現(xiàn)病位類證候要素心、脾在3組中的構(gòu)成比比較的P值分別為0.979、0.643，在α=0.05水準(zhǔn)上，病位類證候要素心、脾在3組中構(gòu)成比差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

病位類證候要素腎在中年組與老年組中的構(gòu)成比比較的χ2值為0.424，P值為0.515，在α=0.05水準(zhǔn)上，病位類病位證候要素腎在2組中構(gòu)成比差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

胃在3組中的構(gòu)成比比較的χ2值為9.50，P值為0.009，在α=0.05水準(zhǔn)上，病位類證候要素胃在3個(gè)等級(jí)構(gòu)成比差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)而將胃在3組內(nèi)的分布進(jìn)行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)胃在青年組與中年組、青年組與老年組之間的構(gòu)成比差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值分別為0.008、0.009；而胃在中年組與老年組之間分布的比較，P值為0.670，>0.05，因此認(rèn)為胃在中年組與老年組之間的構(gòu)成比差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

肝在3組中的構(gòu)成比比較的χ2值為24.847，P值為0.000，在α=0.05水準(zhǔn)上，病位類證候要素肝在3個(gè)等級(jí)構(gòu)成比差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再將肝在3組內(nèi)的分布進(jìn)行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)肝在青年組與中年組、青年組與老年組之間的構(gòu)成比差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值分別為0.000、0.000；肝在中年組與老年組之間分布的比較，P值為0.109，>0.05，因此認(rèn)為肝在中年組與老年組之間的構(gòu)成比差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3.2 不同年齡階段抑郁癥患者病性類證候要素的分布 見表3。

表3 不同年齡階段抑郁癥患者病性類證候要素的分布 例

由表3可見，限于本研究臨床采集到單一病性類證候要素氣滯只在青年組患者中出現(xiàn)了3例，證候要素濕滯、氣虛、陽虛只出現(xiàn)在中年組患者中，且例數(shù)均不足5例，χ2檢驗(yàn)多要求頻數(shù)不能小于1，為避免與實(shí)際情況發(fā)生重大偏離，故統(tǒng)計(jì)學(xué)處理時(shí)僅選取單一病性類證候要素陽郁、熱(火)、陰虛、痰濁、血瘀。

抑郁癥患者單一病性類證候要素在青年組中的頻數(shù)分布依次為陽郁、熱(火)、痰濁、血瘀、陰虛，中年組中頻數(shù)分布依次為陽郁、熱(火)、陰虛、痰濁、血瘀，老年組中頻數(shù)分布依次為陽郁、陰虛、血瘀、熱(火)、痰濁。

將3組資料的單一病性類證候要素的構(gòu)成比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，χ2值為29.930，雙側(cè)P值為0.000，<0.05，因此認(rèn)為不同年齡階段抑郁癥患者的單一病性類證候要素構(gòu)成比不同。將各證候要素的構(gòu)成比進(jìn)行組間比較，發(fā)現(xiàn)證候要素陽郁、熱(火)、痰濁、血瘀在3組中構(gòu)成比差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病性類證候要素陰虛在青年組與中年組、青年組與老年組之間的構(gòu)成比差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而陰虛在中年組與老年組之間的構(gòu)成比差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 討 論

依據(jù)24項(xiàng)HAMD量表的總評(píng)分可以將患者的病情分為輕度抑郁、中度抑郁及重度抑郁3個(gè)程度。本研究調(diào)查的主要是初次就診的抑郁癥患者，從HAMD總評(píng)分來看，110例患者均以輕度及中度抑郁為主。

4.1 形神共病為抑郁癥的基本特征 形指筋骨肌肉、四肢百骸、十二經(jīng)脈、五官九竅等有形的組織器官，神又有廣義、狹義之分。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“形與神俱”，“形為神之宅，神為形之主”，“無神則形不可活，無形則神無所倚”。抑郁癥臨床見證多是在情緒低落的基礎(chǔ)上，伴隨懶動(dòng)、乏力、性欲降低、睡眠障礙等多種軀體不適癥狀甚或是以軀體不適癥狀為主要臨床表現(xiàn)，我們認(rèn)為抑郁癥是以神病為主、形神共病為基本特征。研究結(jié)果顯示，成年組、中年組、老年組3組抑郁癥患者的HAMD量表的總評(píng)分與焦慮、體質(zhì)量、認(rèn)知、日夜變化、阻滯、睡眠和絕望7個(gè)因子得分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明抑郁癥患者的臨床表現(xiàn)各年齡組相仿。但從臨床觀察來看，中年組特別是老年組患者的抑郁情緒更多的表現(xiàn)為軀體不適，相反，抑郁的直接情緒表達(dá)較少，這可能與文化背景、病恥感及對(duì)抑郁癥的認(rèn)知偏差有關(guān)。

4.2 心是抑郁癥的主要病位類證候要素 抑郁癥為形神兼病，其形病以形體重滯、臟腑郁痹為基本表現(xiàn)；其神病以神機(jī)頹廢為特征。其中，尤以神病為抑郁癥的基本特征和先決條件?！靶恼?，君主之官，神明出焉”(《素問·靈蘭秘典論》)?！靶臑橐簧碇?，稟虛靈而含造化，具一理以應(yīng)萬幾，臟腑百骸，惟所是命，聰明智慧，莫不由之”(《類經(jīng)》)。本研究各年齡階段抑郁癥患者均以心為主要病變部位，這與心主血脈、藏神的功能特點(diǎn)密切相關(guān)，也與抑郁癥情緒低落伴多種軀體不適之形神俱病的臨床特征相吻合。

4.3 肝、腎、胃是與年齡相關(guān)的抑郁癥病位類證候要素 本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，病位類證候要素腎未出現(xiàn)于青年抑郁癥患者，病位類證候要素肝、胃盡管在3組患者中均出現(xiàn)，但青年組與中年組、老年組之間的構(gòu)成比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而證候要素肝、腎、胃在中年組與老年組之間的構(gòu)成比差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此研究結(jié)果表明，病位類證候要素肝、腎、胃的出現(xiàn)與年齡密切相關(guān)。肝為罷極之本，內(nèi)舍春生之氣，主疏泄，又藏血調(diào)血，與氣血運(yùn)行關(guān)系密切；“腎者，引也，引水谷，和利精神”(《明堂五臟論》)，“伎巧出焉”。肝腎同源，腎精充足則肝血充沛，疏泄之職司，神清氣旺；肝腎精虧血虛則出現(xiàn)情緒低落、悲觀失望、興趣索然、疏懶退縮、意志減退等神志功能低下之癥狀。胃屬陽明，陽氣最盛，人之陽氣順應(yīng)四時(shí)變化，與天氣相同應(yīng)，人之一生，陽氣隨年齡變化亦有生、長(zhǎng)、收、藏的規(guī)律?！叭摺薄ⅰ叭恕敝昴I氣平均，筋骨勁強(qiáng)，自“五七”、“五八”之年，肝腎胃之氣漸衰，必然出現(xiàn)與之相應(yīng)的形神病變表現(xiàn)。

4.4 陽郁是抑郁癥的基本病性類證候要素 人以陽氣為本，《素問·生氣通天論》指出“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明。是故陽因而上，衛(wèi)外者也”?！瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。陽氣充足則血脈通利，神清氣爽，筋骨健利；陽氣虛損或閉郁不通，必然損及陰精，日久則可化痰、生熱、傷陰、瘀血。本研究中110例患者以陽虛為見證者僅1例，為一中年農(nóng)村女性，久病體虛，其他均以陽郁為主要病性類證候要素。這可能與當(dāng)今逐漸變暖的氣候條件，偏向于膏粱厚味的飲食習(xí)慣改變，工作緊張、生活壓力逐漸增大的社會(huì)環(huán)境，人們壓抑本性，不順應(yīng)四時(shí)變化的生活節(jié)律，致陽氣不得正常宣發(fā)與潛藏有關(guān)。

抑郁癥病變涉及五臟，本研究統(tǒng)計(jì)也發(fā)現(xiàn)，病位類證候要素肺、脾均不同頻率地出現(xiàn)于抑郁癥患者中，但可能由于病例例數(shù)、所在地域的限制而未在群體中顯示出特征性的表現(xiàn)，故未予探討。此外，病位類證候要素陰虛在中年組患者中所占比例最大，可能作為具有年齡特點(diǎn)的證候要素。但限于目前研究階段，尚未對(duì)其進(jìn)行深入研究。今后將在前期研究的基礎(chǔ)上，深入開展對(duì)相關(guān)年齡階段抑郁癥證候要素的探討，以期為抑郁癥“因人制宜”、“因時(shí)制宜”、“因地制宜”的辨證治療提供有益借鑒。

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(本文編輯：習(xí) 沙)

ClinicalresearchofdepressionclinicalcharacteristicsandtraditionalChinesemedicinesyndromeelementsdistributionwithageasthepoint

WANGYue*，DINGYuanqing，WANGChunxia，etal.

*TraditionalChinesemedicineClinic，QingdaoMentalHealthCenterinShandongProvince，Shandong，Qingdao266034

ObjectiveTo probe traditional Chinese medicine syndrome elements distribution of the depressed patient in different ages，analysis of depression clinical features and pathogenesis will provide a useful reference to "the person should be" depression prevention.MethodsBy collecting ages of patients with depression all relevant information，and tapping the basic elements of the syndrome，distributional difference between elements of the syndrome in different age were explored by the application of statistical Methods.ResultsThere was no difference between the depressed patient in different ages on HAMD total score and factor score.The main disease-bit syndrome factor of the depressed patient was heart；liver and kidney are age-related disease location depression syndrome elements；Yang Yu is the basic disease resistant depression syndrome elements.ConclusionPrevention of depression need to "declare open Yang Yu"， based on the basic governing law，and fully focuses on the characteristics of the pathogenesis of different ages.

Syndrome differentiation and treatment；Traditional Chinese medicine therapy；Depression；Syndromes

※ 項(xiàng)目來源：青島市衛(wèi)生局2013年度中醫(yī)科研計(jì)劃(編號(hào)：2013-ZYW035)

王越(1984—)，女，住院醫(yī)師，碩士。從事中西醫(yī)結(jié)合情緒障礙防治研究工作。

R241；R248；R749.42

A

1002-2619(2014)10-1452-04

2013-10-29)

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250355

2 山東省青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，山東 青島 266000