常 奎，徐敬斌，馬思賢

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)是神經(jīng)外科的常見病，外科治療慢性硬膜下血腫包括鉆孔沖洗引流，或者不沖洗?，F(xiàn)對我院106例患者資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 從1996-2003年我科收治慢性硬膜下血腫106例，男62例，女44例，年齡8～97歲，平均年齡66.5歲。有顱腦外傷史81例(76.4%)。從外傷到出現(xiàn)臨床癥狀8～55 d。從最初癥狀到手術5～30 d。左側(cè)45例(42%)，右側(cè)48例(45%)，雙側(cè)13例(12%)。CT檢查：證實血腫45～150 ml，高密度22例，低密度21例，等密度35例，混合密度28例，入院癥狀：偏癱72例(69%)，頭痛48例(40%)，意識錯亂41例(22%)，昏迷40例(40%)。術前一側(cè)瞳孔散大14例，無雙側(cè)瞳孔散大。術前臨床實驗室檢查包括出凝血時間，血小板計數(shù)，血常規(guī)，肝腎功能檢查，心電圖，全胸片等。按治療方法不同隨機分為非沖洗組(A組)和沖洗組(B組)，2組患者在年齡、性別、出血量及臨床癥狀等方面均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較

1.2手術方法 根據(jù)術中患者配合程度行局麻或全麻，CT定位在血腫最厚處作直切口顱骨鉆孔。A組打開硬膜后直接置入硅膠管，緩慢放出血腫，血腫腔不沖洗，引流管接密閉引流袋，防止空氣進入硬膜下。B組切開硬膜及血腫包膜后，用生理鹽水沖洗血腫腔，基本沖洗液澄清后保留引流管。術后根據(jù)引流及CT復查情況保持2～3 d。術后管理相同。

1.3觀察指標 對2組患者在全麻使用率、手術時間、術后顱內(nèi)大量積氣、術后臨床癥狀(主要為頭痛、嘔吐)、復發(fā)率、死亡率等進行觀察比較。

2 結果

非沖洗組(A組)在全麻使用率、手術時間、術后顱內(nèi)大量積氣、術后臨床癥狀(主要為頭痛、嘔吐)均優(yōu)于沖洗組(B組)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。A組52例患者無腦內(nèi)血腫、急性硬膜外血腫等嚴重并發(fā)癥；B組出現(xiàn)急性硬膜外血腫2例，行開顱血腫清除，腦內(nèi)小血腫1例，行保守治療好轉(zhuǎn)，術后顱內(nèi)大量積氣23例，張力性氣顱1例，行再次氣體引流，隨訪復發(fā)3例其中2例是采用沖洗方法治療，1例是采用非沖洗方法治療。A組復發(fā)率1.99%，B組復發(fā)率3.5%，2組差異無顯著性(P>0.05)。死亡率A組無，B組為0.94%。

表2 2組患者臨床效果比較

3 討論

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科常見病且大多治療效果良好。多見于老年人，大部分有輕微外傷史，由于腦萎縮使腦組織在顱腔內(nèi)的移動度增大，最易撕破自大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈，由于患者腦萎縮、顱內(nèi)壓較低、靜脈張力增高及凝血機制障礙等因素導致血腫增大[1]。

慢性硬膜下血腫的治療方法較多，如骨瓣開顱血腫清除，包膜切除，內(nèi)窺鏡輔助等，目前公認的傳統(tǒng)外科治療是單孔或雙孔灌洗引流[2]，90%都能治愈。從本組數(shù)據(jù)分析：沖洗組由于強調(diào)沖洗干凈，手術時間較長，對于術中配合不好及耐受較差者需要全麻配合，增加了手術風險。術中沖洗后血腫殘腔會或多或少形成顱內(nèi)積氣[3]，情況嚴重時會引起張力性氣顱，由于術中沖洗等操作及顱內(nèi)壓的快速下降引起腦皮層的損傷及水腫，術后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐癥狀增加，術中過多的操作容易引起腦內(nèi)及皮層血管的損傷形成血腫。本文資料中1例腦內(nèi)小血腫考慮是因為沖洗時引流管進入腦內(nèi)或者碰傷血管引起，并且突然下降的顱內(nèi)壓在沖洗組表現(xiàn)更突出；2例急性硬膜外血腫是沖洗組患者，與壓力差引起硬腦膜剝脫有關[4]。

而鉆孔不沖洗單孔引流由于術中不抽吸、不沖洗，操作簡單省去沖洗步驟，手術時間較短，對腦組織的騷擾較少，一般不需要全麻，筆者認為在手術操作中我們應該更緩慢的釋放血腫，避免顱內(nèi)壓的突然下降，這在預防并發(fā)癥方面是非常重要的，從本組復發(fā)3例在年齡性別，外傷史臨床癥狀，CT血腫密度，臨床實驗室檢查分析，復發(fā)與高齡，凝血障礙腦萎縮，原發(fā)顱內(nèi)壓過低有關系[5]，與手術方式無明顯關系。

綜上所述，單孔無沖洗引流是安全有效的。復發(fā)與治療方法包括灌洗與否無關，而過多的術中操作是引起術后并發(fā)癥的原因。

【參考文獻】

[1] 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學[M].湖北科學技術出版社，2004：442-443.

[2] 吳承遠，劉玉光．臨床神經(jīng)外科學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社：2007：132.

[3] 周武濤，崔丙周．慢性硬膜下血腫鉆孔引流術及并發(fā)癥的防治[J].中國實用神經(jīng)病學雜志，2011,4(14):65-66.

[4] 馬 驥，郭之通，王廷友.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術并發(fā)癥原因及防治[J].蚌埠醫(yī)學院學報,2000,25(6):435-435.

[5] 喻敬國．慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后復發(fā)16例診治分析[J].中國誤診學雜志,2008，8(31)：7762-7763.