馬 力,楊鴻梅

腹痛是臨床科室，尤其是消化內(nèi)科最常見的癥狀之一，其病因多種多樣，有些診斷非常困難，臨床上常因忽視腹痛的少見病因而貽誤治療者不在少數(shù)。腸系膜靜脈血栓形成(mesenteric venous thrombosis，MVT)為一引起腹痛的少見病因，由于其診斷困難，不易早期發(fā)現(xiàn)，常出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。本文通過對12例MVT所致腹痛病例的診療經(jīng)過進(jìn)行回顧性分析總結(jié)，旨在探討其臨床特點，以便有助于MVT的早期明確診斷和及時治療。

1 對象與方法

1.1對象 選取我院2007-2012年因腹痛待查入院后確診為MVT的患者12例，其中男3例，女9例，男：女為1：3；發(fā)病年齡為17～65歲，平均年齡45歲。自出現(xiàn)癥狀至確診的一般病程為1.5-4個月。

1.2方法 對12例MVT所致的腹痛病例資料進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn) 本組12例患者中10例為急性起病，主要表現(xiàn)為中至重度中上腹部持續(xù)性疼痛，其中2例發(fā)作與緩解交替，2例緩慢起病。體征與腹痛程度不平行，多數(shù)表現(xiàn)為腹部輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音無明顯改變；少數(shù)可有壓痛反跳痛，重者也可有腹膜刺激征。

2.2伴隨癥狀和體征 本組12例患者除腹痛表現(xiàn)外，6例伴隨有惡心、嘔吐等癥狀，4例大便習(xí)慣改變，2例患者有黑便外，1例出現(xiàn)血便。其中以腹水為首發(fā)者2例。見表1。

表1 MVT所致腹痛的伴隨癥狀

2.3實驗室和輔助檢查 MVT所致腹痛患者的實驗室檢查結(jié)果無特異性，主要為白細(xì)胞輕至中度升高，約在10×109/L左右和血小板遞減。輔助檢查中腹透均可見腸管脹氣和氣液平面。近年來，增強(qiáng)CT掃描在MVT的診斷中有較高的確診率，受到越來越多的重視。本組12例患者中5例經(jīng)彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)MVT，且經(jīng)腹部增強(qiáng)CT的檢查結(jié)果與之相符，其余7例超聲未見明顯病變者，經(jīng)腹部增強(qiáng)CT確診6例，經(jīng)手術(shù)確診1例。

2.4治療 MVT的治療以抗凝治療為主，因病變有反復(fù)性，有些需要常規(guī)給予抗凝治療，同時應(yīng)針對原發(fā)病進(jìn)行相應(yīng)治療。給予尿激酶50～100萬u/d，常規(guī)肝素5 000u bid靜脈滴注，或給予低分子肝素皮下注射，給予低分子右旋糖酐等改善循環(huán)藥物。用藥期間監(jiān)測患者的血小板和活化部分凝血激酶時間，使其控制在用藥前2～2.5倍?？鼓委煏r間在2周內(nèi)，溶栓時間在5～7 d。在保守治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，同時監(jiān)測D/二聚體的改變。若病情好轉(zhuǎn)則繼續(xù)治療，一旦腹部體征加重、腹膜刺激癥狀出現(xiàn)、腹膜炎發(fā)生、腹穿抽出血性液體，說明腸管發(fā)生壞死，應(yīng)立即手術(shù)治療，以防壞死逐漸擴(kuò)大或毒素吸收加重病情。

3 討論

腹痛作為一種常見臨床癥狀，是大部分消化系統(tǒng)疾病的首發(fā)表現(xiàn)，也是患者就診的主要原因。病因診斷對于腹痛的病情判斷和治療具有重要意義。對于由常見病因引起的腹痛，診斷相對容易，但有時腹痛病因的診斷非常困難，主要由于臨床醫(yī)師對一些罕見病因缺乏認(rèn)識，從而貽誤了治療機(jī)會[2]。要減少誤診，需注意以下幾方面：(1)要注意到腸系膜上靜脈血栓形成由于開始尚有代償能力，不會迅速造成腸道缺血壞死，通常表現(xiàn)為不規(guī)則腹痛，可有腹脹、腹瀉、大便帶血，患者開始臨床癥狀發(fā)展較為緩慢，病史要達(dá)1～2周，一旦腸系膜血管失去代償能力，患者則很快發(fā)展進(jìn)入腸壞死階段。(2)早期“癥狀與體征不相符”是腸系膜動脈、靜脈缺血性疾病的重要特點，“癥狀與體征不相符或分離”的表現(xiàn)是患者早期疼痛發(fā)作時癥狀非常嚴(yán)重、明顯，但腹部檢查時體征卻沒有明顯的腹膜刺激征等相應(yīng)的體現(xiàn)?！鞍Y狀與體征不相符”的另一臨床上容易忽視的表現(xiàn)是腸梗阻患者在陣發(fā)性腹痛發(fā)作時腸鳴音常在痛期較弱，而且沒有“高調(diào)腸鳴音”[3]。(3)對懷疑有MVT的患者，醫(yī)生必須動態(tài)的連續(xù)觀察和檢查患者，了解癥狀和體征的變化。注意白細(xì)胞有無明顯增高，血小板遞減明顯，腹部平片顯示有無腸管擴(kuò)張，氣液平面，B超可以發(fā)現(xiàn)腹腔游離液體，腹穿有淡血性液體，腸壁和系膜增厚。需要強(qiáng)調(diào)一點，若考慮此病，用肝素治療時，注意血小板的變化，它可作為觀察病情變化及抗凝治療的一個重要指標(biāo)。(4)若考慮此病，注意查找病因，是否存在遺傳因素、患有下肢靜脈炎、下肢深靜脈血栓、高血壓、冠心病、腹腔腫瘤、胰腺炎、手術(shù)史等。MVT臨床并不多見，若還能早期明確診斷、及時治療，則預(yù)后較差，可出現(xiàn)急性腸梗阻、腹膜炎，甚至腸壞死、敗血癥而死亡。本文通過對12例MVT所致腹痛病例的回顧性分析，旨在探討其臨床表現(xiàn)，對于一些不能用常見疾病解釋的腹痛患者，在具有相關(guān)表現(xiàn)時，應(yīng)考慮到本病的可能性，果斷做相關(guān)檢查。

MVT患者中，85%以上以腹痛為首發(fā)癥狀，其腹痛的特點與我院的12例患者一樣，多為持續(xù)性中上腹部鈍痛，可逐漸加重，常伴有惡心、嘔吐、腹瀉等，大多體征不明顯，重癥者可有腹膜刺激癥。有報道認(rèn)為50%的MVT患者在癥狀出現(xiàn)后的5～30 d內(nèi)就診，27%的患者就診時癥狀出現(xiàn)己超過1個月[4]。由于MVT缺乏特異性，在疾病早期比較容易誤診。本組12例患者中，7例在疾病早期被診斷為膽囊炎、慢性胰腺炎、腸易激綜合征或結(jié)腸炎等，給予相應(yīng)處理后癥狀不見緩解，有1例被診斷為腹型癲癇達(dá)半年之久，癥狀加重而做CT檢查方被確診。

MVT由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，診斷比較困難，目前確診主要依靠影像學(xué)檢查。腹部平片可見腸管擴(kuò)張，腹壁水腫增厚，但無特異性。腹部彩色多普勒超聲檢查是一種便捷、經(jīng)濟(jì)的診斷方法，對于可疑患者應(yīng)首選此檢查方法，本文確診率達(dá)41. 7%。對診斷困難者腹部增強(qiáng)CT可以明確診斷。國外文獻(xiàn)認(rèn)為腹部增強(qiáng)CT在MVT的診斷中具有一定價值[5]，本文得到了共識。對于非創(chuàng)傷性檢查無法明確診斷，而臨床上又高度懷疑的患者，可以采用血管造影進(jìn)一步明確診斷[6]。

MVT的治療以抗凝溶栓治療為主，同時應(yīng)積極治療原發(fā)病，及時治療常能取得較滿意的療效。若出現(xiàn)消化道出血，且保守治療無效時，應(yīng)考慮手術(shù)治療[7]。本文1例內(nèi)科治療無效后手術(shù)效果良好。

綜上分析，對于腹痛患者在除外肝膽系統(tǒng)、胰腺、胃腸等常見疾病后，尤其有心腦血管疾病的老年腹痛者，應(yīng)考慮到MVT可能，及時做相關(guān)檢查，即B超、彩超、CT、MRI等輔助檢查發(fā)現(xiàn)異常，在利用選擇性腸系膜上動脈造影，觀察腸系膜上靜脈和門靜脈顯影情況，迅速明確診斷并經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)給予溶栓治療。本文12例中有1例因多處出現(xiàn)靜脈栓塞引起肺功能衰竭死亡，其余治療效果都較好，是因為我們重視并認(rèn)識了MVT的臨床特點做到了早檢查早診斷早治療。

【 參 考 文 獻(xiàn) 】

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