王曉煥，張?jiān)评ぃ?薇，曹鴻鹍

歐洲心臟調(diào)查[1]等大型流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)67%以上的冠心病患者合并糖代謝異常。冠心病合并糖尿病患者其心衰的發(fā)生率顯著增加[2]。心衰的發(fā)生是冠心病患者死亡率增加的重要原因，改善冠心病患者心功能可提高患者生活質(zhì)量、降低死亡率。本文旨在了解曲美他嗪對(duì)老年冠心病合并糖尿病患者的心臟舒張功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選擇本院2012年7月-2012年12月治療的老年冠心病合并糖尿病的患者126例，男70例，女56例，平均年齡為66.4歲。所有入選患者經(jīng)冠脈造影確診為冠心病,同時(shí)符合1999年世界衛(wèi)生組織推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除難以控制的高血壓患者及嚴(yán)重的肝腎功能不全患者。將126例患者隨機(jī)分成2組：治療組66例，男37例，女29例，平均年齡為66.1歲;對(duì)照組60例，男33例，女27例，平均年齡為66.7歲。2組患者試驗(yàn)前血糖控制均達(dá)標(biāo)，臨床資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組按冠心病二級(jí)預(yù)防用藥給予治療;治療組除按冠心病二級(jí)預(yù)防用藥給予治療外加用曲美他嗪，每次20 mg,每日3次,治療3個(gè)月。療程結(jié)束后，比較2組治療前后左室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張功能指標(biāo)、心絞痛發(fā)作次數(shù)、血糖情況。使用CE-VIVID7超聲心動(dòng)儀測(cè)量并自動(dòng)計(jì)算出左室射血分?jǐn)?shù)，根據(jù)左室流出道與二尖瓣血流頻譜,測(cè)量左心室舒張功能指標(biāo):E波峰值(E)、A波峰值速度(A)、E峰與A峰速度比值(E/A)；使用日立7600全自動(dòng)生化分析儀(酶法)測(cè)定空腹血糖、糖化血紅蛋白、腎功能、血脂。

2 結(jié)果

2.12組患者治療前各臨床資料比較 見(jiàn)表1。

2.22組治療前后指標(biāo)比較 所有患者均完成為期3個(gè)月的治療。治療組治療前后左心室收縮功能、心臟舒張功能明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；對(duì)照組治療前后左心室收縮功能、心臟舒張功能改變無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，心絞痛發(fā)作頻率改變無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后治療組與對(duì)照組比較左心室收縮功能、心臟舒張功能明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2組治療前后血糖、糖化血紅蛋白、腎功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 2組患者治療前臨床資料比較

表2 2組患者治療前后指標(biāo)比較

注:治療組組內(nèi)治療前后比較，P<0.01；對(duì)照組組內(nèi)治療前后比較，P>0.05；組間治療后比較，P<0.01。

2.3不良反應(yīng) 2組均無(wú)因發(fā)生不良反應(yīng)退出治療者。治療組有2例輕微胃腸道不適。

3 討論

正常情況下,心臟能量的主要來(lái)源為游離脂肪酸，其次為葡萄糖，二者在代謝過(guò)程中產(chǎn)生相同的ATP時(shí)，游離脂肪酸消耗的氧分子較多。在心肌供血不足、缺氧的情況下由于循環(huán)中游離脂肪酸增加，游離脂肪酸氧化調(diào)控的變化使葡萄糖氧化的關(guān)鍵限速酶丙酮酸脫氫酶活性下降，葡萄糖氧化供能減少，脂肪酸氧化供能比例提高，心肌能量代謝出現(xiàn)了氧的供需矛盾，并且優(yōu)于葡萄糖氧化減少致使糖解增加，乳酸生成增加，造成心肌細(xì)胞內(nèi)缺氧、酸中毒及鈣超載等病理生理變化，因此影響心臟的舒張和收縮功能。有研究顯示[3]，高血糖與心臟功能改變密切相關(guān)，不僅糖尿病患者舒張功能下降，被稱(chēng)為糖尿病前期的IGT和IFG患者也出現(xiàn)了舒張功能下降。合并糖尿病的冠心病患者由于心肌細(xì)胞糖代謝異常，其心肌細(xì)胞對(duì)缺血的耐受性較未合并糖尿病者明顯降低，無(wú)癥狀心絞痛發(fā)生隱匿，心肌梗死和充血性心力衰竭發(fā)生率更高，且由于缺乏足夠的葡萄糖進(jìn)行有效的能量供給而引發(fā)心功能障礙[4]。曲美他嗪是一種新型的代謝性藥物，通過(guò)選擇性抑制線(xiàn)粒體長(zhǎng)鏈32酮酰輔酶A硫解酶(32KAT)，降低游離脂肪酸的氧化速率，更有效地控制脂肪酸/葡萄糖氧化的供能平衡，減少高能磷酸鹽生成過(guò)程中對(duì)氧的需求，產(chǎn)生更多的ATP，增加心臟的收縮功能。同時(shí)還能顯著減少心肌缺血期間細(xì)胞內(nèi)的酸中毒，減少鈣超載，從而起到保護(hù)心肌細(xì)胞的作用[5]?？梢?jiàn)，曲美他嗪改善冠心病合并糖尿病患者心臟舒張功能的機(jī)制和其改善心肌細(xì)胞內(nèi)糖脂代謝平衡有關(guān)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,嚴(yán)重缺血性心肌病患者在原有治療的基礎(chǔ)上加用曲美他嗪較安慰組患者的心絞痛發(fā)作頻率和硝酸甘油的消耗減少,并增加了左心室的收縮功能[6]。本研究在為期3個(gè)月的隨診觀察過(guò)程中,患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少,左心室的收縮與舒張功能明顯改善，與未服用曲美他嗪對(duì)照組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？崭寡桥c糖化血紅蛋白治療后有所下降,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。研究期間僅有2例患者發(fā)生輕微的胃腸道反應(yīng)，對(duì)患者的腎功能等生化指標(biāo)無(wú)明顯影響。

綜上所述,對(duì)于冠心病合并糖尿病的老年患者,在降糖、冠心病二級(jí)預(yù)防用藥治療的基礎(chǔ)上加用曲美他嗪治療,可以明顯改善心肌的收縮和舒張功能,減少心絞痛發(fā)作頻率,且安全性較好。

【 參 考 文 獻(xiàn) 】

[1] Bartnik M, Ryden L,Ferrari R,et al.The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe．The Euro Heart Survey on diabetes and the heart[J]．Eur Heart J,2004,25(21):1880-1890.

[2] Woodd KL,Samanta A,Burden AC,et a1.Diabetes mellitus as a risk factor for acute myocardial infarction in Asians and Europeans[J].Br Heart J,1989,62(2):118-122.

[3] 高 嵩，危春英，文 淵，等.糖代謝紊亂患者左室舒張功能的早期評(píng)價(jià)[J].中國(guó)糖尿病雜志，2012,20(10)：744-747.

[4] 黃久榮,侯曉琳,宋 毅,等.曲美他嗪治療糖尿病合并冠心病左心功能不全患者的臨床研究[J].四川醫(yī)學(xué),2007，28(12):1348-1349.

[5] Marziu IM.Cardioprotective effects trimetazidine:a review[J].Curr Med Res Opin,2003,19(7):661-672.

[6] Brottier L,Baart JL,Combe C,et a1.Thereapeutic value of a cardioprotective agent in patients with severs ischaemic cardiomyopathy[J].Eur Heart J,1990,11(3):207-212.