謝 云 葉青躍

1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胰腺外科，武漢，430022；2 武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院，武漢，430070

充足的高素質(zhì)護(hù)理人力資源對(duì)于保持高水平的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量至關(guān)重要。然而無論中國還是世界上其他國家，護(hù)理人力資源短缺都成為人們持續(xù)關(guān)注的議題[1-2]。大量研究表明，護(hù)士職業(yè)滿意度是招募和保留穩(wěn)定的護(hù)理人力資源的關(guān)鍵因素[2]。國際上普遍認(rèn)為不好的執(zhí)業(yè)環(huán)境導(dǎo)致職業(yè)滿意度下降，低下的職業(yè)滿意度導(dǎo)致護(hù)理人力資源流失，形成一個(gè)惡性循環(huán)[3]。盡管文獻(xiàn)上記載了護(hù)士職業(yè)滿意度的影響因素，并且實(shí)踐中管理者也不斷探索提高護(hù)士職業(yè)滿意度的具體舉措，但我國大部分護(hù)士職業(yè)滿意度仍處于中低水平[2]?，F(xiàn)代衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)具有高度的復(fù)雜性，這決定了分析護(hù)士職業(yè)滿意度的影響因素，探討改善策略時(shí)必須采用系統(tǒng)思維模式。然而，迄今文獻(xiàn)上在此領(lǐng)域的論述絕大多數(shù)都是離散的，難以提供一個(gè)系統(tǒng)思維的分析框架。本文利用生態(tài)學(xué)模型，基于赫茨伯格雙因素理論，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道的護(hù)士職業(yè)滿意度影響因素，提出護(hù)士職業(yè)滿意度系統(tǒng)分析框架，為護(hù)理管理工作者和研究者提供一個(gè)新的思路。

1 生態(tài)學(xué)模型簡介

生態(tài)學(xué)理論起源于生物學(xué)和社會(huì)學(xué)兩大領(lǐng)域。20世紀(jì)20年代，動(dòng)物和植物生態(tài)學(xué)理論被移植到社會(huì)學(xué)領(lǐng)域，對(duì)人類團(tuán)體或社區(qū)進(jìn)行研究，從而產(chǎn)生了人類生態(tài)學(xué)。20世紀(jì)70年代，布朗芬布倫納摒棄傳統(tǒng)生態(tài)學(xué)研究中采用的自然主義觀察方法，提出了人類發(fā)展生態(tài)學(xué)(The Ecology of Human Development)，認(rèn)為在社會(huì)環(huán)境整體視角里人的關(guān)系和互動(dòng)才有可能得到最好的理解。1977年布朗芬布倫納的人類生態(tài)學(xué)模型描述了人類發(fā)展的4個(gè)影響層：①微系統(tǒng)，指同個(gè)人緊密相關(guān)的環(huán)境；②中層系統(tǒng)，包含個(gè)人的較大的系統(tǒng)，比如工作、家庭等；③大系統(tǒng)，指各種社會(huì)結(jié)構(gòu)；④宏觀系統(tǒng)，指文化和次文化[4]。

自布朗芬布倫納之后，不同領(lǐng)域的研究者逐漸認(rèn)識(shí)到生態(tài)學(xué)方法是理解人類復(fù)雜行為以及各種社會(huì)關(guān)系的有效手段。生態(tài)學(xué)方法在心理衛(wèi)生、職業(yè)與環(huán)境衛(wèi)生、家庭與計(jì)劃生育、健康促進(jìn)與健康教育等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。研究者往往會(huì)在布朗芬布倫納模型基礎(chǔ)上做一些改變。比如1994年薩拉扎和普利莫提出的應(yīng)用于環(huán)境和職業(yè)衛(wèi)生的模型，該模型包括：微系統(tǒng)，同個(gè)人或者家庭聯(lián)系最緊密的環(huán)境；社會(huì)網(wǎng)絡(luò)，包括朋友和同事；制度網(wǎng)路，指衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)和管理制度；宏觀系統(tǒng)，指政治、經(jīng)濟(jì)和文化[5-6]。

2 赫茨伯格雙因素理論

郝茨伯格雙因素理論是眾多護(hù)士職業(yè)滿意度調(diào)查研究常用的理論框架[7]。該理論將職業(yè)滿意度的影響因素分為兩個(gè)大的類別。其一是外在因素或者保健因素，比如薪水、督導(dǎo)等。外在因素是導(dǎo)致不滿意的主要原因。其二是內(nèi)在因素或者激勵(lì)因素，比如成就、責(zé)任感等。內(nèi)在因素主要影響滿意的感覺。整體而言，郝茨伯格認(rèn)為使員工感到滿意的因素都是工作的性質(zhì)和內(nèi)容方面的，而使他們不滿意的因素則是工作環(huán)境或者工作關(guān)系方面的。

3 護(hù)士職業(yè)滿意度影響因素的生態(tài)學(xué)模型

從過去的一些研究來看，以郝茨伯格雙因素理論為基礎(chǔ)的滿意度研究往往局限于個(gè)體及其工作環(huán)境[7]。然而，新近一些研究提示一些更為宏觀的系統(tǒng)，比如文化，也是護(hù)士職業(yè)滿意度的影響因素之一[8]。將郝茨伯格雙因素理論框架置于生態(tài)學(xué)模型可以提供一種更為系統(tǒng)的分析方法，超越局限于個(gè)體及其緊密環(huán)境的分析。本文在布朗芬布倫納模型的基礎(chǔ)上，結(jié)合郝茨伯格雙因素理論，提出了護(hù)士職業(yè)滿意度影響因素的生態(tài)學(xué)模型，見圖1。

圖1護(hù)士職業(yè)滿意度影響因素的生態(tài)學(xué)模型

3.1 微系統(tǒng)

微系統(tǒng)(Micro-System)指與護(hù)士及其團(tuán)隊(duì)最緊密相關(guān)的環(huán)境，通常包括環(huán)境的物理特征、與工作經(jīng)驗(yàn)的相互作用以及其中的各種活動(dòng)。工作的性質(zhì)和內(nèi)容對(duì)護(hù)士職業(yè)滿意度有著重要的影響。崗位必須和護(hù)士的才能相匹配，“大材小用”和“小材大用”均會(huì)導(dǎo)致不滿。微系統(tǒng)中另一個(gè)關(guān)鍵因素是同事之間以及同上級(jí)護(hù)士之間的關(guān)系。感覺到受尊重、有價(jià)值、有人支持會(huì)增強(qiáng)護(hù)士的職業(yè)滿意度，而緊張的人際關(guān)系則起相反作用[8-10]。

3.2 組織系統(tǒng)

組織系統(tǒng)(Organizational System)由一個(gè)工作組織所需的多種結(jié)構(gòu)和功能構(gòu)成，可以包括組織的大小、空間布局、組織的服務(wù)或者產(chǎn)品、組織文化、管理風(fēng)格、管理規(guī)章等。護(hù)理管理人員的領(lǐng)導(dǎo)才能和風(fēng)格對(duì)于護(hù)士職業(yè)滿意度有著直接的影響。此外，護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量、提供方式均會(huì)對(duì)護(hù)士職業(yè)滿意度產(chǎn)生影響[11-13]。

3.3 圍組織系統(tǒng)

圍組織系統(tǒng)(Peri-Organizational System)指個(gè)人和組織所在的社會(huì)系統(tǒng)中對(duì)工作組織產(chǎn)生直接影響的各種力量，包括區(qū)域經(jīng)濟(jì)條件、公共設(shè)施、政治氣候以及社會(huì)風(fēng)氣等。研究者指出護(hù)士職業(yè)滿意度一個(gè)關(guān)鍵影響因素是家庭和工作的平衡[2，14]。此外，護(hù)士的社會(huì)支持度、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、居住地的交通條件等都會(huì)對(duì)其職業(yè)滿意度產(chǎn)生影響。

3.4 外組織系統(tǒng)

外組織系統(tǒng)(Extra-Organizational System)包括對(duì)護(hù)士產(chǎn)生直接和間接影響的文化、社會(huì)觀念、政府治理和經(jīng)濟(jì)政策等。直接的影響來自于政府政策、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)等。如護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法、護(hù)士條例等政策和規(guī)定會(huì)對(duì)護(hù)士的職業(yè)績效及其評(píng)定產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響其職業(yè)滿意度。而經(jīng)濟(jì)水平的變化則通過影響護(hù)士社會(huì)福利對(duì)其職業(yè)滿意度產(chǎn)生影響。一些社會(huì)觀念，比如非洲部分地區(qū)對(duì)護(hù)士的艾滋病污名化，也對(duì)職業(yè)滿意度產(chǎn)生顯著性地影響[15]。

3.5 外在因素和內(nèi)在因素

根據(jù)郝茨伯格的理論，4個(gè)影響層上的各種影響因素可以被分為外在因素和內(nèi)在因素。為了確定這些影響因素，本研究在Pubmed、中國知網(wǎng)分別采用“nursing and job satisfaction/ nursing and dissatisfaction”、“護(hù)理和職業(yè)滿意度”作為關(guān)鍵詞檢索1990年到2014年間的中外文文獻(xiàn)，共獲得文獻(xiàn)454篇，通過閱讀文題和摘要，選擇54篇密切相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，選取護(hù)理職業(yè)滿意度的影響因素，并且根據(jù)上文的論述將其分類，見表1。

3.6 緩沖因素

護(hù)士的職業(yè)滿意度還與護(hù)士個(gè)人特質(zhì)存在關(guān)系，這些個(gè)人特質(zhì)可以稱為緩沖因素。緩沖因素可以緩和、抵消各影響層中某個(gè)因素變化帶來的影響，也可以使局面惡化或者加劇。通常緩沖因素包括護(hù)士的性別、年齡、婚姻狀態(tài)、人格特征、教育背景等，見表1。

3.7 滿意與不滿意

從微系統(tǒng)到外組織系統(tǒng)各層次上的內(nèi)在因素和外在因素(簡稱系統(tǒng)因素)和護(hù)理人員個(gè)人特質(zhì)(緩沖因素)之間的相互作用最終表現(xiàn)為個(gè)體的職業(yè)滿意度。系統(tǒng)因素與緩沖因素之間的交互效應(yīng)對(duì)滿意度而言可以是正向的，也可以是負(fù)向的。系統(tǒng)因素的廣泛性和多樣性，及其與緩沖因素間的交互，決定了護(hù)理人員的滿意與不滿意兩個(gè)維度是動(dòng)態(tài)連續(xù)的。滿意度持續(xù)在較低的水平可以引發(fā)護(hù)理人員的職業(yè)怠倦甚至崩潰，產(chǎn)生離職意愿和行為，對(duì)護(hù)理人力資源管理造成影響。當(dāng)一個(gè)護(hù)理單元內(nèi)的離職發(fā)生頻次較高，將對(duì)護(hù)理單元的微系統(tǒng)產(chǎn)生直接作用，強(qiáng)化微系統(tǒng)中各種不利因素，最終形成不良循環(huán)，并將效應(yīng)擴(kuò)散到更大范圍的系統(tǒng)層面。

表1 基于生態(tài)學(xué)模型的護(hù)士職業(yè)滿意度影響因素

4 結(jié)論

本文將生態(tài)學(xué)模型和郝茨伯格雙因素理論結(jié)合提出護(hù)士職業(yè)滿意度的生態(tài)學(xué)模型。將這一模型應(yīng)用于護(hù)士職業(yè)滿意度的影響因素分析或者是干預(yù)項(xiàng)目設(shè)計(jì)具有系統(tǒng)性、綜合性和策略性，能夠檢驗(yàn)不同來源的影響因素。

既往護(hù)士職業(yè)滿意度研究重點(diǎn)關(guān)注護(hù)士及其團(tuán)隊(duì)的微觀環(huán)境，對(duì)外部更為廣泛的影響因素研究不足，而生態(tài)學(xué)模型將圍組織系統(tǒng)和外組織系統(tǒng)水平的因素納入分析視野。事實(shí)上，組織外的影響因素，無論是家庭和社區(qū)支持，還是政府規(guī)制和社會(huì)觀念，都會(huì)對(duì)護(hù)士的健康、安全、福利等產(chǎn)生重要影響，進(jìn)而提高或者降低其職業(yè)滿意度。而組織外影響因素也會(huì)對(duì)組織結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生深刻的影響，進(jìn)而影響護(hù)士職業(yè)滿意度。

將生態(tài)學(xué)模型應(yīng)用于實(shí)際分析時(shí)，較宏觀層面上的數(shù)據(jù)收集可能會(huì)存在一些困難，甚至無法實(shí)現(xiàn)。這也許是過去研究主要集中在微觀環(huán)境上的一個(gè)原因。因此，適當(dāng)?shù)貙⒁恍┒ㄐ苑治龇椒ńY(jié)合到研究當(dāng)中是必要的。通過一些非正式的訪談、媒體的內(nèi)容采集、政府宏觀數(shù)據(jù)和政策收集等手段，再結(jié)合組織內(nèi)部的問卷調(diào)查，可以得到更為綜合系統(tǒng)的信息。此外，生態(tài)學(xué)模型強(qiáng)調(diào)護(hù)士職業(yè)滿意度是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程。因此，基于生態(tài)學(xué)模型的影響因素分析是一個(gè)持續(xù)的過程，并且要將不同水平的系統(tǒng)因素的相互作用納入考察。從這個(gè)角度來講，在數(shù)據(jù)可獲得的情況下，多水平分析模型是一個(gè)比較好的選擇。

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