馬 瑾 王 易 俞 婧 辛秀梅

1 新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，烏魯木齊，830011；2 新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院，烏魯木齊，830054

兒童的保健服務(wù)是衛(wèi)生領(lǐng)域中的重要組成部分[1]。我國《中國兒童發(fā)展綱要(2011-2020年)》和衛(wèi)生部制定的《〈中國兒童發(fā)展綱要(2011-2020年)〉實施方案》(以下簡稱“兩綱”)對兒童保健和健康指標提出了明確要求。近年來，各地積極探索實施兒童保健服務(wù)模式。將計劃免疫和兒童保健有效結(jié)合的一體化服務(wù)模式使得計劃免疫與兒童保健共同發(fā)展，不僅可以提高計劃免疫接種工作量，也使兒童保健的覆蓋率和系統(tǒng)管理率及各項指標有較大增長[2-3]。

自2008年8月以來，新疆某綜合醫(yī)院兒童保健門診逐步推選兒童保健一體化服務(wù)模式，兒童保健和計劃免疫的相關(guān)指標都有較大改善。但是僅從工作質(zhì)量指標方面無法獲知兒童及家長對兒童保健服務(wù)的感知情況，此次通過對兒童家長進行滿意度問卷調(diào)查，可以更為直觀地了解調(diào)查醫(yī)院兒童保健服務(wù)的滿意度現(xiàn)狀。滿意度是一個純主觀指標，滿意或不滿意很難清楚地劃定界限，因此選用模糊綜合評判對滿意度數(shù)據(jù)進行分析，同時結(jié)合數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法，幫助發(fā)現(xiàn)評價單元的弱點，提出較差單元進一步改進的策略和方法，為改善兒童保健服務(wù)提供建設(shè)性意見。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

采用單純隨機抽樣的方法，于2014年1月-2014年3月向新疆某綜合調(diào)查醫(yī)院兒童保健門診候診的0-36個月的兒童家長發(fā)放自行設(shè)計的“兒童保健服務(wù)人群滿意情況調(diào)查表”，對影響兒童保健服務(wù)人群滿意度的因素及其重要性進行調(diào)查。共發(fā)放問卷500份，收回500份，其中效問卷489份，有效率為97.8%。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷的信度和效度。采用克朗巴哈α系數(shù)(Cronbach’s α)對問卷進行內(nèi)部一致性檢驗，問卷結(jié)構(gòu)的效度分析則采用因子分析。預(yù)調(diào)查顯示問卷總Cronbach’s α系數(shù)為0.941，問卷內(nèi)部一致性較好。在因子分析中，KMO值均大于0.7，Bartlett球體檢驗的顯著性概率均為P<0.01，各項測評指標因子共同度均大于0.4，說明問卷的滿意度評價指標對滿意度的影響顯著，沒有必要剔除任何指標。

1.2.2 建立評價因素集合和評價等級集合。將影響兒童家長對兒童保健服務(wù)的滿意度的12個因素組成評價因素集U，包括整體環(huán)境及設(shè)備(X1)、就醫(yī)流程(X2)、就診等候時間(X3)、孩子體檢、打疫苗或咨詢的費用(X4)、醫(yī)護人員對兒童基本狀況的詢問(X5)、對詢問相關(guān)事宜的回答情況(X6)、醫(yī)護人員技術(shù)水平(X7)、醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度(X8)、打疫苗過程中的隱秘性和安全性(X9)、對疫苗不良反應(yīng)注意事項的告知情況(X10)、兒童體檢時對生長發(fā)育的告知情況(X11)、育兒知識宣傳(X12)。用模糊數(shù)學領(lǐng)域的五級分等法將評價指標等級分為V=(非常滿意、比較滿意、一般、不太滿意、很不滿意)。

1.2.3 統(tǒng)計方法。調(diào)查問卷采用Epidata雙份錄入以確保數(shù)據(jù)的準確性，利用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)處理，假設(shè)檢驗的水準α=0.05；數(shù)據(jù)包絡(luò)分析采用MaxDEA 2.1軟件進行統(tǒng)計處理。

2 結(jié)果

2.1 社會人口學特征對滿意度的影響

結(jié)果分析顯示，兒童的年齡、性別、民族、戶籍類型、家庭經(jīng)濟收入，兒童父母的學歷、職業(yè)，主要看護人等對兒童保健服務(wù)的總體滿意度的影響無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

2.2 模糊綜合評價模型

2.2.1 計算評價指標權(quán)重。顧客滿意度指標的重要度是指顧客對各滿意度指標的敏感性。此次利用兒童家長對各指標的敏感程度確定指標的重要度可以比較好地體現(xiàn)該指標與兒童保健服務(wù)整體滿意度的相關(guān)程度。這種從服務(wù)對象自身角度出發(fā)確定權(quán)重的方法，也更能更好的反映其對醫(yī)療服務(wù)的真實需求和期望[4]。

通過調(diào)查所得數(shù)據(jù)，計算每個滿意度指標的權(quán)重，公式如下：

式中，Qi為第i個指標的權(quán)重；Ci為第i個指標的重要程度平均分；Cj為第j個指標的重要程度平均分；k為指標的數(shù)量。按照公式計算12個因素的權(quán)重為A1=0.08630，A2=0.05903，A3=0.06500，A4=0.07733，A5=0.09010，A6=0.08562，A7=0.09319，A8=0.09039，A9=0.08898，A10=0.08930，A11=0.08778，A12=0.08698。

2.2.2 模糊合成。根據(jù)B=A*R建立評價模型，對兒童保健服務(wù)滿意度進行評價。采用模糊分布法，最終將評判指標歸一化得：

B’=(0.46495，0.35241，0.16469，0.01652，0.00143)

評判結(jié)果表明，兒童家長中的46.50%對調(diào)查醫(yī)院的兒童保健服務(wù)“非常滿意”，35.24%表示“比較滿意”，16.47%認為 “一般”，1.65%表示“不太滿意”，只有0.14%表示“不滿意”。

2.3 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析

由于利用兒童保健服務(wù)滿意度指標的重要度進行權(quán)重分配具有主觀性，因此參考杜棟等人提出的綜合評價方法集成[5]，通過數(shù)據(jù)包絡(luò)分析進行客觀賦權(quán)，把決策單元中各“輸入”和“輸出”的權(quán)重作為變量，通過對決策單元的實際原始數(shù)據(jù)進行計算而確定，排除人為因素，以增強模糊綜合評判結(jié)果的客觀性。

2.3.1 建立評價矩陣。由于DEA方法要求每個決策單元都應(yīng)該具有輸入和輸出，否則會導致線性規(guī)劃無結(jié)果從而評價失效。因此先把評價矩陣各元素均設(shè)為1，然后在此基礎(chǔ)上追加原始評價矩陣，產(chǎn)生新的評價矩陣G再進行計算。

2.3.2 確定“輸入”和“輸出”指標。以很不滿意、不太滿意作為DEA的“輸入”指標，以一般、比較滿意、非常滿意作為DEA的“輸出”指標。

2.3.3 決策單元的效率評價。對每一個滿意度的評價因素都將得到一個線性規(guī)劃模型。

對X1而言，有LP1

max36.38p1+38.83p2

s.t.1.41q1+2.64q2+25.74q3-36.38p1-38.83p2≥0

1.2q1+ 2.64q2+17.56q3-43.94p1-39.65p2≥0

1.41q1+6.11q2+26.36q3-36.58p1-34.54p2≥0

1q1+1.2q2+13.27q3-51.51p1-38.01p2≥0

1q1+1.20q2+16.95q3-49.67p1-36.17p2≥0

1q1+2.02q2+9.59q3-51.92p1-40.47p2≥0

1q1+1.20q2+8.98q3-57.44p1-36.38p2≥0

1.2q1+1.61q2+10.2q3-57.85p1-34.13p2≥0

1.2q1+2.64q2+10.82q3-52.53p1-37.81p2≥0

1.2q1+2.43q2+17.77q3-46.60p1-36.99p2≥0

1q1+3.66q2+23.09q3-43.94p1-33.31p2≥0

1.2q1+5.5q2+31.88q3-36.79p1-29.63p2≥0

q1，q2，q3，p1，p2≥0

同理可得其他11項評價因素對應(yīng)的線性規(guī)劃模型。

經(jīng)計算得到12個線性規(guī)劃的最優(yōu)目標函數(shù)值分別為：maxX1=0.69，maxX2=0.81，maxX3=0.61，maxX4=1，maxX5=0.96，maxX6=1，maxX7=1，maxX8=0.89，maxX9=0.84，maxX10=0.76，maxX11=0.83，maxX12=0.61。

分析結(jié)果表明，調(diào)查醫(yī)院兒童保健服務(wù)滿意度在X4、X6、X7方面表現(xiàn)較好，在X1、X3、X12方面則滿意度較低。

3 討論

目前我國兒童保健工作已經(jīng)逐漸由社區(qū)醫(yī)院按地域劃分轄區(qū)進行管理，醫(yī)院的醫(yī)療保健服務(wù)正逐步減弱。新疆由于受社區(qū)醫(yī)院兒保醫(yī)師水平和設(shè)施配備的限制，很多兒童保健項目無法有效開展。綜合醫(yī)院應(yīng)主動適應(yīng)新形勢，利用自身醫(yī)療資源優(yōu)勢滿足兒童及家長的需求，吸引更多兒童參與保健。

和實施兒童保健一體化服務(wù)模式前的2009年兒童保健門診滿意度調(diào)查結(jié)果相比，此次調(diào)查的綜合滿意度由2009年的78.5%上升到81.74%，與一些地區(qū)實行兒童保健一體化服務(wù)模式后滿意度提升的結(jié)果一致[6-7]。此次通過對兒童保健一體化服務(wù)模式中影響因素的滿意度分析，可以更清楚地了解這種服務(wù)形式中兒童家長對某項工作的滿意度情況，以便更有針對性地改善兒童保健服務(wù)和管理。針對滿意度調(diào)查結(jié)果和家長訪談中提出的意見和建議，日后調(diào)查醫(yī)院應(yīng)該從以下幾個方面開展兒童保健工作。

3.1 轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，調(diào)整兒童保健服務(wù)模式

雖然調(diào)查醫(yī)院已對兒童保健服務(wù)流程進行了改善，但在實際調(diào)查中，有18.41%的兒童家長表示對服務(wù)流程不太滿意。為進一步優(yōu)化就醫(yī)流程，調(diào)查醫(yī)院在預(yù)防保健科可以設(shè)立單獨分診室，由專業(yè)的兒科人員對兒童進行初篩，根據(jù)實際就診量、兒童體檢和預(yù)防接種情況等進行人員合理分流，減少兒童保健各項服務(wù)等候時間。同時設(shè)立咨詢室提供兒童保健相關(guān)內(nèi)容咨詢，回答家長對兒童化驗、體檢結(jié)果問詢和育兒知識咨詢。

根據(jù)兒童保健服務(wù)方面出現(xiàn)的新要求，加強兒童保健醫(yī)師隊伍建設(shè)，對中、初級人員有計劃、有步驟地進行繼續(xù)教育，不斷提高其業(yè)務(wù)素質(zhì)和知識水平，學習兒童早期教育和親子教育的相關(guān)方法。兒保醫(yī)師必須掌握兒童常見病的臨床表現(xiàn)和處理原則，實行定期考核制度，提高兒保工作的質(zhì)量。積極引導各科?？漆t(yī)生參與兒童保健工作，以便早期發(fā)現(xiàn)與治療兒童疾病。加強醫(yī)務(wù)人員對培訓內(nèi)容的需求調(diào)查，改進培訓模式，開展針對性更強的培訓，促使醫(yī)務(wù)人員掌握先進的育兒理念、新的保健方法和技術(shù)，以滿足兒童健康及保健工作的實際需要。

3.2 改善就醫(yī)環(huán)境，擴展兒童保健服務(wù)內(nèi)容

目前兒童家長對兒童保健服務(wù)的要求越來越高，除了要求服務(wù)提供方有更高的技術(shù)水平和更好的服務(wù)態(tài)度之外，還希望享受到舒適的環(huán)境和人性化的服務(wù)設(shè)施。家長反映的主要問題是科室地方太小，缺乏兒童娛樂設(shè)施等，這也在一定程度上造成了就診等候時間過長時家長的滿意度較低?？剖议T診面積的局限，也使得當前許多兒童保健項目無法開展。應(yīng)根據(jù)家長的實際需求，設(shè)置便捷的掛號、收費窗口，方便家長帶領(lǐng)兒童就診。還可設(shè)立更為寬敞溫馨的兒童候診區(qū)，在候診區(qū)增加兒童娛樂設(shè)施、哺乳區(qū)域等，方便兒童等待和預(yù)防接種的留觀。

此次調(diào)查在訪談中獲知，兒童家長對于兒童保健服務(wù)的內(nèi)容要求較以往更加廣泛。他們對于兒童健康的要求不僅限于身體健康，還希望孩子有良好的心理素質(zhì)、學習能力及社會適應(yīng)能力。調(diào)查醫(yī)院在日后開展新生兒訪視、預(yù)防接種、生長發(fā)育監(jiān)測、營養(yǎng)性疾病篩查等常規(guī)兒童保健服務(wù)時，可以開展心理行為發(fā)育評估、缺點矯治與康復(fù)訓練等服務(wù)項目，以進一步促進兒童身心健康，指導家長對兒童動作、語言、認知、社會適應(yīng)等綜合能力的全面培養(yǎng)和開發(fā)。要利用專業(yè)知識及時發(fā)現(xiàn)并矯正兒童早期存在的神經(jīng)心理發(fā)育偏異，對于兒童孤獨癥、言語發(fā)育障礙等要早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，根據(jù)兒童的實際情況，提供針對性的個案指導和訓練，促進兒童語言、動作和潛能良好的發(fā)育。

3.3 完善健康教育，有針對性地加強育兒知識的宣傳

調(diào)查顯示91.41%的兒童家長希望了解有關(guān)養(yǎng)育兒童方面的知識。雖然家長可以通過多種途徑了解育兒知識，但其獲取兒童保健知識的主要途徑仍是與醫(yī)生面對面的交談。在實際工作中，醫(yī)護人員與兒童家長面對面交流育兒知識的時間十分有限，造成了育兒知識宣傳缺乏。雖然社會人口學特征對兒童家長滿意度調(diào)查結(jié)果無統(tǒng)計學差異，但是就單項指標逐個進行對比，仍然可發(fā)現(xiàn)因群體不同而存在不同的傾向。新疆是少數(shù)民族聚集地區(qū)，同時存在一定數(shù)量的流動人口，他們和醫(yī)務(wù)人員在溝通上存在障礙，難以較好地獲取需要的兒童保健知識。醫(yī)院要采取少數(shù)民族兒童和流動兒童家長易于接受的方式和途徑進行宣傳，增加宣傳頻次，擴大宣傳覆蓋面。逐步轉(zhuǎn)變流動人口不良的衛(wèi)生觀念和習慣，強化其衛(wèi)生保健意識，調(diào)動少數(shù)民族及流動兒童家長對兒童衛(wèi)生保健的積極性，促使其配合管理，逐步改善少數(shù)民族和流動兒童的衛(wèi)生健康狀況[8]。

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[2]丁平，隋曉涓，王甜甜，等.兒童保健鏈式服務(wù)模式探討[J].中外醫(yī)療，2010，29(1):132.

[3]徐志浩，曾艷紅，趙鵬，等.兒童保健和計劃免疫一體化管理模式探討[J].中國初級衛(wèi)生保健，2011，25(4):63-64.

[4]康進.醫(yī)療服務(wù)顧客滿意度測評體系研究[D].浙江大學，2004.

[5]杜棟，龐慶華，吳炎.現(xiàn)代綜合評價方法與案例精選[M].北京:清華大學出版社，2012.

[6]王麗杰，趙鵬，徐志浩.一站式兒童保健服務(wù)模式與兒童保健質(zhì)量的探討[J].中國社會醫(yī)學雜志，2010，27(3):184-185.

[7]王俊紅.一站式兒童保健服務(wù)模式構(gòu)建及效果分析[J].中外醫(yī)療，2013(12):55-57.

[8]李淑玲.北京亦莊地區(qū)流動人口兒童健康管理現(xiàn)狀與對策研究[J].中外醫(yī)學研究，2010，27(8):159-160.