陳 瑤 張昌寬 馬曉靜

1 中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所，北京，100020；2 國家衛(wèi)生與計劃生育委員會干部培訓中心，北京，100024

德國的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系是基于強大的社會保險制度發(fā)展起來的，是世界上典型的服務體系發(fā)展模式之一。截止2010年底，德國總?cè)丝谶_到8177萬，其中65歲以上人口占20.6%[1]。德國公立醫(yī)院的籌資與運行與我國有相似之處，充分了解德國公立醫(yī)院籌資與運行的做法和經(jīng)驗，有利于推動我國公立醫(yī)院補償機制的改革。

1 德國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系概況

德國的醫(yī)療服務體系分為四級，在每個區(qū)域都有一所高端醫(yī)院、兩所中心醫(yī)院、18-21所跨社區(qū)級醫(yī)院和5-10所社區(qū)醫(yī)院。德國的醫(yī)療服務機構包括私人診所、醫(yī)院、康復機構和護理機構。私人診所負責提供一般門診檢查和咨詢服務，由開業(yè)醫(yī)生自己籌資建立，醫(yī)院負責提供各種形式的住院服務；康復機構負責提供醫(yī)院治療后的康復服務；護理機構負責提供老年人以及殘疾人的護理服務。按所有制劃分，德國的醫(yī)院分為公立醫(yī)院、私立非營利性醫(yī)院和私立營利性醫(yī)院3類。截止2010年底，德國共有醫(yī)院3301家，其中公立醫(yī)院占30.5%，非營利性私立醫(yī)院占36.6%，其余的32.9%為私立營利性醫(yī)院，每百萬人口醫(yī)院數(shù)比OECD國家平均數(shù)高出近30%，排位第7；醫(yī)院床位674473張，其中公立醫(yī)院占48.3%，私立非營利性醫(yī)院占35.6%，私立營利性醫(yī)院占16.1%，每千人口醫(yī)院床位數(shù)比OECD國家平均值高出近1倍，排位第3[2]。

2 德國公立醫(yī)院的籌資與運行模式

2.1 公立醫(yī)院的規(guī)劃

德國的公立醫(yī)院是依據(jù)德國聯(lián)邦法律“醫(yī)院籌資法案”，由地方政府的衛(wèi)生部門規(guī)劃和管理，規(guī)劃的內(nèi)容包括機構設置、科室設置以及床位數(shù)量。為了保證醫(yī)院的建設投入，德國的公立醫(yī)院必須要進入地方政府制定的醫(yī)院規(guī)劃方案中。這些方案列出了區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院數(shù)量、每家醫(yī)院需要提供的專業(yè)服務以及相應的床位數(shù)量，社會保險機構必須和醫(yī)院規(guī)劃認證過的醫(yī)院簽約[3]。政府對公立醫(yī)院的投入是通過稅收實現(xiàn)的，分配的依據(jù)不是根據(jù)需求原則，而是根據(jù)上一年預算使用的情況制定。政府投入主要用于補償醫(yī)院的建設成本和資產(chǎn)保護，如基建和設備購置等，并需要通過嚴格的審核。同時，只有在地方政府醫(yī)院規(guī)劃范圍內(nèi)的公立醫(yī)院才能獲得政府的財政補償。

2.2 公立醫(yī)院的管理

德國公立醫(yī)院的管理實行聯(lián)邦、州、區(qū)三級管理，建立了合理分工，適度分權、公私合作的管理體制。聯(lián)邦和州均設有衛(wèi)生部，根據(jù)各自分管的工作享有立法權，區(qū)一級設立有衛(wèi)生處。聯(lián)邦政府制定有關法規(guī)和法案，監(jiān)管各類聯(lián)邦層面的行業(yè)協(xié)會，如聯(lián)邦醫(yī)院協(xié)會、聯(lián)邦社會保險協(xié)會、聯(lián)邦醫(yī)師協(xié)會等的運行，聯(lián)邦政府對醫(yī)院的直接管理職能相對較弱。州政府主要負責制定醫(yī)院規(guī)劃、醫(yī)院基礎設施的補償與投資，并監(jiān)管州層面的行業(yè)協(xié)會，如州醫(yī)院協(xié)會、州醫(yī)師協(xié)會、州社會保險協(xié)會等。區(qū)級政府負責區(qū)醫(yī)院規(guī)劃和區(qū)域內(nèi)的公共健康項目[4-5]。德國作為一個典型的“自我規(guī)制”的國家，在中央政府和州政府均成立了聯(lián)合委員會，負責調(diào)解和處理各類合同協(xié)商中的糾紛。州政府層級的委員會主要負責本地區(qū)的門診服務與社會保險協(xié)商的籌資合同[6]。

2.3 公立醫(yī)院的籌資和支付

根據(jù)1972年《醫(yī)院籌資法》規(guī)定，公立醫(yī)院籌資采取“雙重補償”(Dual Financing)，即投資成本(Investment cost)和運營成本(Operating cost)分開補償[7]。投資成本，就是對使用壽命在一定時期以上的設施所投資的成本，如基建與裝修、大中型設備購買以及并購所需的費用。運營成本是指醫(yī)院運行活動中所支出的費用，包括人力成本(主要是醫(yī)護人員的待遇)、耗材和其他費用[8]。

圖1德國公立醫(yī)院資金流向

2.3.1 投資成本的來源與支付。在實施《衛(wèi)生部門法》(Health Sector Act)之前，德國幾乎所有醫(yī)院的投資成本都依靠州政府的財政投入，由州國庫決定提供給醫(yī)院資本投資的數(shù)量，該預算是州預算的一部分[9]，見圖1。為了得到州政府的投資成本補償，根據(jù)《醫(yī)院籌資法》的規(guī)定，醫(yī)院必須被列入州制定的年度醫(yī)院規(guī)劃中。該規(guī)劃包含了公立、私立非營利和私立營利性醫(yī)院的數(shù)量，明確了每家醫(yī)院的位置、?？圃O置、醫(yī)院床位數(shù)量，以及醫(yī)院的醫(yī)療等級(例如綜合、專科或高水平醫(yī)療)[10]。一旦醫(yī)院被列入州政府的規(guī)劃中，醫(yī)院就能通過總額支付或特殊資本投入的形式，獲得來自州政府的投資補償。醫(yī)院規(guī)模的擴大或大型設備的購置有嚴格的審批制度,醫(yī)院管理者在這方面只有建議權,沒有最終決策權。值得注意的是，規(guī)劃內(nèi)的醫(yī)院沒有自我籌資的權利，資金的籌集取決于負責預算的部門和州政府的政治決策。醫(yī)院規(guī)劃和投融資的一般法律框架由聯(lián)邦政府確定，而具體實施主要依據(jù)州政府出臺的各州醫(yī)院規(guī)劃，各州的醫(yī)院規(guī)劃也要依從于各州的法律法規(guī)。2011年德國醫(yī)院籌資總額為852.09億歐元，其中政府財政投入50.50億歐元，占籌資總額的5.93%；法定醫(yī)療保險籌集702.89億歐元，占籌資總額的82.49%；私人醫(yī)療保險籌集80.06億歐元，占籌資總額的9.39%；患者自付費用14.07億歐元，占籌資總額的1.65%，其他的0.54%為非營利性組織的投入。政府對醫(yī)院直接補償?shù)?0.5億歐元中約有20.5億歐元投給公立醫(yī)院，30億歐元補償給了私立醫(yī)院[11]。

2.3.2 運營成本的來源與支付。運營成本的補償主要來源于社會保險，還包括私人醫(yī)療保險以及患者自付部分。德國實行預付制，社會保險基金根據(jù)與醫(yī)院上一年度達成的協(xié)議，撥付給醫(yī)院經(jīng)費，補償范圍主要包括部分材料費用和人員成本。社會保險也會對平均生命周期在三年以上的資產(chǎn)的更新和維護進行補償，但不包括房屋、手術設備和配件，以及外部設施的更新。社會保險與規(guī)劃中符合資質(zhì)的醫(yī)院簽訂合同，凡是列入州醫(yī)院規(guī)劃中的醫(yī)院，無論是公立還是私立，均有資格與社會保險簽訂社會健康保險合同。醫(yī)院預算每年由醫(yī)院和社會保險談判形成，社會保險預先支付前一年度收入的5%的資金。社會保險成立工作小組與醫(yī)院進行談判，區(qū)域協(xié)會的私人健康保險組織參與預算談判，談判主要集中在醫(yī)院提供給社會保險的服務和需要收取的費用。醫(yī)療部門負責人有權以醫(yī)院最高收費標準收取個體病人(Private Patient)的費用。這些病人每天需要支付10歐元費用，最多支付28歐元/每天，用于補償醫(yī)院運營的成本[12]。

2.4 公立醫(yī)院運行情況

德國的門診服務和住院服務一直都是分開的，這在一定程度上造成了醫(yī)療費用的浪費，降低了醫(yī)療資源的配置效率。因此，在最近幾年的改革中，德國政府逐步探索將門診服務和住院服務的融合，如允許部分開業(yè)醫(yī)生利用醫(yī)院手術室以及部分醫(yī)院醫(yī)生在業(yè)余時間看門急診，所以目前德國醫(yī)院的成本中含有住院費用和非住院費用[13]。

醫(yī)院的成本主要有以下6種形式。一是總成本(Gross Overall Cost)和調(diào)整成本(Adjusted Cost)，總成本減去扣除成本即調(diào)整成本。二是培訓設施成本，包括培訓人員和所需材料的成本。三是培訓基金支出，積累的資金用于醫(yī)院的培訓預算，不計入培訓設施的成本。四是材料成本(Material Cost)，包括食品、醫(yī)療用品、水、電和燃料供應，清潔整理費用，辦公成本，公共服務成本，保險費，及其他材料成本。五是人員成本(Staff Cost)，包括醫(yī)院聘請醫(yī)療或非醫(yī)療人員所發(fā)生的費用，既包括正式的雇員，也包括兼職工作人員和臨時的輔助人員。六是扣除成本(Deduction)，包括科研和教學費用、門診服務費用、住院治療后的照顧服務費用、醫(yī)療或非醫(yī)療的可選服務、外來執(zhí)業(yè)醫(yī)師提供的病床服務費用等。

2007-2011年公立醫(yī)院各項成本均有所增加，見表1。按相對值分析，人員成本占總成本的比例從61.23%降為60.07%，其中醫(yī)療人員成本占總成本的比例從16.68%提高至17.70%，護理人員成本占總成本的比例從19.51%降至18.26%，材料成本占總成本的比例從36.64%提高至37.42%，其中藥品費用占總成本的比例從4.55%降至4.49%。

表1 2007-2011年德國公立醫(yī)院分類成本核算(億歐元，%)

注：人員成本中除醫(yī)療和護理外，還包括醫(yī)技和行政等其他人員成本；材料成本除藥品外還包括醫(yī)療消耗品、實驗器材等其他材料。

數(shù)據(jù)來源：德國聯(lián)邦統(tǒng)計局成本和籌資數(shù)據(jù)庫。

3 德國公立醫(yī)院管理運行的經(jīng)驗

3.1 政府、行業(yè)協(xié)會和市場有各自明確的職責，共同實現(xiàn)醫(yī)院的有效治理

在醫(yī)院規(guī)制過程中，政府直接提供醫(yī)療服務的份額雖然不斷降低，也不對醫(yī)療服務進行直接定價，但政府在籌資、服務提供、質(zhì)量監(jiān)管等各個方面制定了較為完備的法律法規(guī)，對醫(yī)療市場的投入和市場準入、醫(yī)療保險機構與醫(yī)院之間的價格合約和費用支付機制有著嚴格而規(guī)范的限制。行業(yè)協(xié)會作為政府監(jiān)管的有效協(xié)作方，是行業(yè)管理和行業(yè)規(guī)范的組織與實施者，能夠避免政府組織管理責任過重可能帶來的效率低下問題。行業(yè)協(xié)會能夠更好地發(fā)揮專業(yè)組織的專業(yè)技能，減少信息不對稱可能帶來的弊端。在政府與行業(yè)協(xié)會嚴格執(zhí)法的環(huán)境中，德國仍秉承自治與競爭的理念，鼓勵社會資本提供醫(yī)療服務，發(fā)揮市場機制對衛(wèi)生資源的調(diào)控作用。三者聯(lián)合發(fā)揮合力，彌補可能出現(xiàn)的市場失靈和政府失靈問題，實現(xiàn)了醫(yī)院的有效治理。

3.2 公立醫(yī)院的雙重籌資模式與醫(yī)院規(guī)劃建立了緊密的問責關系

德國公立醫(yī)院實行雙重籌資模式，一方面獲得穩(wěn)定的政府財政保障從而更好地承擔社會責任，另一方面通過提供服務獲得社會保險資助，對市場需求反應及時。這兩項籌資來源均處在醫(yī)院規(guī)劃的問責范圍內(nèi)。公立醫(yī)院的機構設置、設備購置和運行成本只有符合州政府的醫(yī)院規(guī)劃，才能獲得政府財政補償和法定醫(yī)療保險的支付。當醫(yī)療機構違反規(guī)劃要求，超出床位控制標準或服務范圍時，獲得的資金數(shù)量會有所扣減作為懲罰。因此，醫(yī)院規(guī)劃對于區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的配置有較強的約束力，強有力的問責機制促使醫(yī)院有序的競爭和發(fā)展。

3.3 按疾病診斷相關組付費(Diagnosis Related Groups, DRGS)不僅是控費方式，也是定價機制引入的重要形式

德國在引入按疾病診斷相關組付費(Diagnosis Related Groups, DRGS)之前，法定醫(yī)療保險對醫(yī)院的支付方式經(jīng)歷了彈性預算、固定預算及混合支付方式等階段，目的在于有效發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)院成本的引導和控制。DRGs引入后，德國花費了9年時間將其穩(wěn)定和推廣，不斷克服按病種付費帶來的選擇性醫(yī)療以及質(zhì)量問題，將原本各個醫(yī)院自己制定病例的專有率逐步統(tǒng)一為以州為單位的統(tǒng)一基準率，除了將DRGs作為控制醫(yī)院成本的有力手段外，還視其為一種定價工具，使醫(yī)院在服務范圍和價格上更加透明，激勵醫(yī)院提高自身的技術效率。近二十年來，德國醫(yī)院人均床位數(shù)不斷下降，但人均就診次數(shù)不斷增加、平均住院天數(shù)不斷下降，與DRGs的實行有密切關系。

3.4 由于實行“醫(yī)藥分開”，醫(yī)院的主要成本是人員費用，藥費占比較低

德國醫(yī)院一般不設門診，近年來為提高居民就醫(yī)可及性也只是開展了少量門診服務，醫(yī)院里的藥品費用主要來自住院藥房，已含在DRGs的費用中。所以，無論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，醫(yī)院成本的主要開支是人員費用，占到總成本的60%左右，藥費占比相當?shù)停淮嬖谝运幯a醫(yī)的問題。

4 德國公立醫(yī)院管理運行對我國公立醫(yī)院改革的啟示

德國公立醫(yī)院管理運行對我國公立醫(yī)院改革有以下五點啟示。①在當前經(jīng)濟體制改革和強調(diào)市場機制主導資源配置的背景下，政府應明確“有限的盡責政府”的職能定位，在直接舉辦公立醫(yī)院和嚴格監(jiān)管醫(yī)療行業(yè)上厘清自身角色，從過去側(cè)重直接提供服務轉(zhuǎn)變?yōu)楦又匾曅袠I(yè)規(guī)則制定和有效治理。②我國公立醫(yī)院籌資機制缺乏清晰的補償范圍和標準，應將區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的配置標準同財政資金和醫(yī)療保險資金投入相聯(lián)動，落實規(guī)劃的權威性，對公立醫(yī)院的無序擴張形成問責機制。③逐步改革公立醫(yī)院收支結余完全留用的運行機制，可采取部分留用或轉(zhuǎn)變結余留用的分配方式，杜絕人員工資從收支結余中列支的做法。④應將社會辦醫(yī)作為服務體系的重要組成部分來規(guī)劃，民營醫(yī)院與公立醫(yī)院之間是既協(xié)作又競爭的關系，在管理上應與公立醫(yī)院一視同仁。⑤探索公立醫(yī)院產(chǎn)權制度改革的不同途徑，政府在醫(yī)院產(chǎn)權制度改革過程中要加強監(jiān)督管理，并完善相關配套政策。

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