趙紅梅 程麗萍

陜西省銅川市人民醫(yī)院，銅川，727000

強化糖尿病患者血糖的控制可以減少并發(fā)癥發(fā)生已得到共識，最新統(tǒng)計顯示，我國年齡標(biāo)化的糖尿病患病率為9.7%[1]，近年來，空巢家庭老年糖尿病患病率居高不下[2]，有研究證明2型糖尿病(Diabetes mellitus type 2，T2DM)患者得到的社會支持越少、血糖控制越差，其抑郁程度越嚴(yán)重[3]，城市空巢老人糖尿病管理和情緒管理就成了老年科、內(nèi)分泌科、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等部門面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，雖然完善的糖尿病防治目標(biāo)已制定并向社會公示，但現(xiàn)在的達(dá)標(biāo)率仍達(dá)不到要求，我國糖尿病患者的血糖達(dá)標(biāo)率僅為26.8%(HbA1c≤6.5%)[4]，江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院內(nèi)分泌科及糖尿病防治、教育、研究國際合作中心于2005年引入國際糖尿病中心的糖尿病分階段管理模式(Staged Diabetes Target Management ，SDTM)，這一糖尿病患者管理理念結(jié)合我國及本地區(qū)的醫(yī)療實踐對日常工作流程進(jìn)行本土化改良，建立了分階段達(dá)標(biāo)管理模式[5]，實現(xiàn)了糖尿病患者一體化管理并取得了良好的效果。STDM追蹤管理糖尿病在美國、巴西、韓國、墨西哥等25個國家得以應(yīng)用，證實可以改變糖尿病的臨床結(jié)果[6-7]。鑒于此，我們應(yīng)用SDTM對社區(qū)空巢老年糖尿病患者進(jìn)行健康管理，探討其對社區(qū)空巢老年糖尿病患者負(fù)性情緒及血糖水平的影響。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

選取在陜西省銅川市某社區(qū)居住，并于2012年11月社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心體檢篩查確診的T2DM 72例空巢老年患者為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①均符合1999年WHO頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)，②排除有明顯認(rèn)知障礙及預(yù)期壽命<1年的患者，③自愿參加本研究，年齡68-92歲，平均(73.9±11.9)歲，糖尿病病程0-40年，平均(6.7±7.1)年，因其中6例患者中途遷至其他居住地，最終完成研究者66例，男35例，女31例。進(jìn)入管理的患者糖尿病病程、HbA1c、年齡、文化程度、空巢居住時間、宗教信仰、婚姻狀況、是否有其他慢性病及BMI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。應(yīng)用焦慮自評量表(Self—Rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)對其進(jìn)行心理測評[8]，依患者存在焦慮和抑郁癥狀不同進(jìn)行分組，兩組患者無交叉。

1.2 研究方法

1.2.1 SDTM追蹤管理模式。SDTM追蹤管理模式管理小組由糖尿病?？漆t(yī)生、社區(qū)全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、醫(yī)院營養(yǎng)師等8人組成治療團(tuán)隊，共同管理社區(qū)空巢老年糖尿病患者。由社區(qū)護(hù)士對空巢老年糖尿病患者建立管理檔案并詳細(xì)記錄以供查詢。?？漆t(yī)生、社區(qū)全科醫(yī)生與營養(yǎng)師一起結(jié)合空巢老年糖尿病患者的病情、焦慮和抑郁程度，依照《中國糖尿病防治指南》的治療原則制定出不同的診治及個人護(hù)理方案，社區(qū)護(hù)理人員按照SDTM追蹤管理的過程定期到空巢老年患者家里進(jìn)行隨訪、治療評估、并發(fā)癥篩查、糖尿病教育及心理支持。

1.2.2 管理流程。SDTM追蹤管理空巢老年糖尿病患者整個過程分為評估、調(diào)整、維持及并發(fā)癥綜合篩查4個階段。研究人員首先圍繞老人現(xiàn)存的糖尿病及情緒問題與空巢老人進(jìn)行評估溝通，進(jìn)而開放課堂，激發(fā)老年人探究自身疾病問題的欲望，了解進(jìn)行共同管理的重要性并積極主動配合研究人員開展心理干預(yù)，然后按照標(biāo)準(zhǔn)將患者納入相應(yīng)的病程調(diào)整管理階段，由治療團(tuán)隊共同制定治療方法和流程，定時回訪，進(jìn)行并發(fā)癥篩查，評價管理結(jié)果。

1.3 測量方法

1.3.1 測量工具。使用SAS、SDS 2個評價工具。SAS由Zung于1971年編制，共有20個條目。每個條目相當(dāng)于一個癥狀，采用4級評分，其中“從無或偶爾有”1分，“有時有”記2分，“經(jīng)常有”記3分，“總是如此”記4分。SAS的總分相當(dāng)于各條目得分之和，總分越高，焦慮癥狀越嚴(yán)重。按照中國常模結(jié)果進(jìn)行調(diào)查，老年空巢糖尿病患者總分≥50分表明患者存在焦慮癥狀。SDS由Zung于1965年編制，包含20個條目，采用4級評分，其中“從無或偶爾有”1分，“有時有”記2分，“經(jīng)常有”記3分，“總是如此”記4分。SDS的總分相當(dāng)于各條目得分之和，總分越高，抑郁癥狀越嚴(yán)重。調(diào)查以老年空巢糖尿病患者總分≥40分作為患者存在抑郁癥狀。

1.3.2 HbA1c和FBG檢測。由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在患者進(jìn)入此項管理過程進(jìn)行首測和末測時采集血標(biāo)本送往醫(yī)院檢測HbA1c和FBG水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 SDTM追蹤管理前后SAS、SDS量表得分

3個月以后與管理前相比，SAS、SDS量表得分明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，管理前存在焦慮癥狀的患者有27例(40.9%)，管理后存在焦慮癥狀的患者有8例(12.1%)，焦慮癥狀得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。管理前存在抑郁癥狀的患者有26例(39.4%)，管理后存在抑郁癥狀的患者有10例(15.6%)，抑郁癥狀得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后兩組SAS、SDS量表得分比較(n=66)

2.2 管理前后HbA1c及FBG水平變化

66例空巢老年糖尿病患者管理前基線HbA1c及FBG分別為(7.41±1.64)%和(7.25±2.12)mmol/L，末次隨訪分別降至(6.75±1.20)%和(6.64±1.39)mmol/L(P<0.01)。以HbA1c<7.0%為血糖達(dá)標(biāo)則本組基線時達(dá)標(biāo)率為46.8%，末次隨訪時達(dá)標(biāo)比例為76.0%。SDTM追蹤管理開始時根據(jù)患者HbA1c水平，將患者分為①<6.5%、②6.5%-7.4%、③7.5%-8.4%、④8.5%-9.4%和⑤≥9.5%組。經(jīng)過管理后②、③、④、⑤組HbA1c水平明顯改善。管理后的HbA1c水平變化與基線相比進(jìn)行分析后將其劃分為有改善、未改變或加重2種情況，結(jié)果顯示未進(jìn)入SDTM追蹤管理前基線水平愈高，管理后得到改善的人數(shù)比例愈大。管理結(jié)束時按末次隨訪時患者HbA1c水平重新分為五組，統(tǒng)計每一組例數(shù)與基線HbA1c分組每組例數(shù)比較，<6.5%組中患者較基線增加43%，≥9.5%組減少73%。見表 2。

表2 管理前后不同HbA1c組患者例數(shù)及變化率比較

3 討論

3.1 STDM追蹤管理能改善空巢老年糖尿病患者的負(fù)性情緒

空巢老人容易出現(xiàn)各種生理、心理變化，強烈持久的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒可使糖尿病病情加重，而糖尿病也可引起多種情緒障礙，產(chǎn)生多種心理問題[9]。多學(xué)科團(tuán)隊教育可以更好地幫助患者控制血糖、降低住院率，降低糖尿病治療費用，增加患者治療依從性[10-11]。從表1 SAS及SDS得分可以看出，患者進(jìn)入STDM追蹤管理流程前存在有焦慮及抑郁情緒，而末測的結(jié)果顯示STDM追蹤管理后患者SAS及SDS得分優(yōu)于管理前，這表明STDM追蹤管理能有效改善空巢老年糖尿病患者的負(fù)性情緒。醫(yī)院專科護(hù)士和社區(qū)護(hù)理人員定期對空巢老年糖尿病患者在實施管理中使用的溝通交流、創(chuàng)設(shè)情境、開放課堂、適時點撥等方法不但與老年人建立了良好的護(hù)患關(guān)系，可以直觀地為患者提供各種治療糖尿病的參考用具，方便老年人隨時應(yīng)用，同時STDM追蹤管理小組成員每月到老年人家里對患者進(jìn)行病情、情緒評估并解決問題，可以將復(fù)雜的負(fù)性情緒問題簡單化，也能讓患者積極參與進(jìn)來，降低或化解了患者的負(fù)性體驗[13]。我們在管理過程中發(fā)現(xiàn)患者產(chǎn)生焦慮與抑郁情緒的主要原因有：缺乏日常胰島素治療的依從性，因糖尿病改變了原有的生活方式[14]，患病后生活受限感到無助和對疾病的錯誤認(rèn)知等。針對這些問題，專科護(hù)士和社區(qū)護(hù)士在隨訪中采取了以空巢老年糖尿病患者為中心的動機(jī)性訪談，給予被動咨詢、傾聽病人的消極感受、和患者一起分析負(fù)性情緒阻礙糖尿病治療的相關(guān)性、幫助患者適應(yīng)胰島素治療，與患者一起做放松訓(xùn)練，改善了患者的焦慮及抑郁狀態(tài)，進(jìn)而改變了患者的錯誤認(rèn)知。

3.2 STDM追蹤管理空巢老年糖尿病患者能促進(jìn)患者HbA1c及FBG指標(biāo)改善

有研究表明，目前我國糖尿病患者自我管理水平普遍偏低，需要社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、家屬參與管理[12]。參加管理的患者盡管在醫(yī)院接受了醫(yī)生常規(guī)飲食、運動、藥物、心理等健康教育，能提高對糖尿病各種治療重要性的認(rèn)知，但空巢老人的社區(qū)照料服務(wù)需求沒有得到很好滿足，部分空巢老人缺乏精神慰藉，因生理或心理原因基本上只呆在家里很少去其他場所活動以至影響治療行為的因素不斷累加[7]，患者自我管理能力、認(rèn)知改變和行為落實上愈來愈局限。本研究中表2結(jié)果證實該STDM追蹤管理方法能有效提高老年空巢糖尿病人的HbA1c及FBG水平，以HbA1c≥9.5%組最為顯著，管理小組中的人員每次隨訪時，對每位患者制定個性化的治療、膳食、運動處方，結(jié)合管理手冊及每年一次的并發(fā)癥篩查，從而達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)，對空巢老年糖尿病患者建立正確的治療健康行為也有很大的幫助。在研究結(jié)束時按末次隨訪時患者HbA1c水平均有改善，基線HbA1c越高的患者改善越明顯，對空巢老年糖尿病人健康教育內(nèi)容的知、信、行真正落到了實處，符合STDM追蹤管理糖尿病人的目的。

綜上所述，用STDM追蹤管理的方法對空巢老年糖尿病患者進(jìn)行護(hù)理，可有效改善血糖水平和心理健康狀況，提高患者心理調(diào)節(jié)能力。應(yīng)嘗試推廣解決空巢老年糖尿病患者的具體問題，實現(xiàn)對空巢老年糖尿病患者進(jìn)行管理的目的。由于研究實施時時間及經(jīng)費的原因，樣本量較小，其長期效果還有待更大樣本的研究結(jié)果來考證。

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