陳旭英 王敏志 潘 嬋

溫嶺市第一人民醫(yī)院，溫嶺，317500

應(yīng)對方式是個體在應(yīng)激期間處理應(yīng)激情境、保持心理平衡的一種手段[1]。消極的疾病應(yīng)對方式不利于患者的治療，是其預(yù)后不良的重要原因[2]。我國是全世界肝炎患者最多的國家，肝硬化患者也非常多。有研究表明，肝硬化患者多選擇消極的疾病應(yīng)對方式[3]。既往研究發(fā)現(xiàn)，患者病情嚴重程度、病程等客觀因素均為疾病應(yīng)對方式的影響因素[4]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，家庭功能與患者的疾病應(yīng)對方式密切相關(guān)，良好的家庭功能有助于引導患者采用積極的應(yīng)對方式[5]。主要照顧者一般是指與患者接觸最多的家庭成員，他們的反應(yīng)在一定程度上反映了整個家庭的態(tài)度。但照顧者反應(yīng)對患者疾病應(yīng)對方式是否具有一定的影響，目前尚不清楚。本研究以肝硬化患者為研究對象，探討照顧者反應(yīng)對肝硬化患者疾病應(yīng)對方式的影響，為臨床工作提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

選擇2012年12月-2013年12月在浙江省溫嶺市某醫(yī)院就診的肝硬化患者及其主要照顧者為研究對象?；颊呒{入標準：意識清楚，具有獨立完成問卷調(diào)查的能力；既往無心理和(或)精神疾??；有固定的照顧者。患者排除標準：意識障礙、文盲，且無能力填寫調(diào)查問卷者；有既往心理和(或)精神疾?。缓喜⒛[瘤、臟器功能不全等其他重大疾??；既往有消化道大出血、肝性腦病等急性并發(fā)癥；非固定照護者。本次調(diào)查共有326名患者納入本研究，其中男性183例，女性143例；年齡43-74歲，平均(58.68±6.37)歲；文化程度：小學103例，中學170例，大專及以上53例；婚姻狀況：未婚16例，已婚279例，離異或喪偶31例；家庭收入(8.45±1.53)萬元/年；病程(6.43±0.82)年；疾病分期：代償期169例，失代償期157例。

主要照顧者納入標準：為患者父母、配偶或子女，且年齡≥18歲；具有獨立填寫問卷調(diào)查的能力；既往無心理和(或)精神疾病。主要照顧者排除標準：年齡<18歲，或主要照顧者不是父母、配偶或子女；無法獨立完成問卷調(diào)查者；合并腫瘤、臟器功能不全等其他嚴重疾病；既往存在心理和(或)精神疾病。本次調(diào)查共有326名主要照顧者納入本研究，其中男146例，女180例；年齡20歲-73歲，平均(56.43±7.56)歲；文化程度：小學83例，中學173例，大專及以上70例；婚姻狀況：未婚83例，已婚230例，離異或喪偶13例；與患者關(guān)系：夫妻219例，子女67例，父母40例。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具。①肝硬化患者一般情況調(diào)查表，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭收入、病程和疾病分期。②照顧者一般情況調(diào)查表，內(nèi)容包括照顧者姓名、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度及與患者關(guān)系。③中文版醫(yī)學應(yīng)對方式問卷(MCMQ)[6]。該量表共20個條目，包括面對(1、2、5、10、12、15、16、19條目)、回避(3、7、8、9、11、14、17條目)和屈服(4、6、13、18、20條目)3個維度，采用1-4分的4級計分法。分量表得分越高，表明被調(diào)查者越傾向于選擇這種應(yīng)對方式。3個分量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.69，0.60，0.76；重測信度分別為0.64，0.85，0.67。④中文版照顧者反應(yīng)評估量表[7]。該量共24個條目，包括健康問題、時間安排受打擾、經(jīng)濟問題、家庭支持缺乏和自尊5個維度。采用1-5分的5級計分法。除自尊維度外，其他維度得分越高，表明照顧者這方面的壓力越大。自尊得分越高，表明照顧者得到的積極效應(yīng)越大，壓力越小。該量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.612-0.732；內(nèi)容效度均值為0.9，提示具有較好的信度和效度。

1.2.2 調(diào)查方法。在不告知其研究目的情況下，首先對所有參加問卷調(diào)查的工作者進行嚴格培訓和考核，其次采用問卷調(diào)查方式向肝硬化患者和主要照顧者發(fā)放問卷，采用統(tǒng)一指導語，由被調(diào)查者親自填寫問卷，當場收回。本次調(diào)查共發(fā)放問卷326份，收回有效問卷330份，有效率為98.79%。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 疾病應(yīng)對方式及照顧者反應(yīng)現(xiàn)狀

本次調(diào)查顯示，患者疾病應(yīng)對方式得分為：面對(17.92±1.67)分，屈服(9.31±1.32)分，回避(17.01±1.85)分；照顧者反應(yīng)得分：健康問題(2.71±0.57)分、時間安排受打擾(3.46±0.79)分、經(jīng)濟問題(3.23±0.65)分、家庭支持缺乏(2.52±0.49)分和自尊(4.14±0.86)分。說明患者面對、屈服、回避評分以及照顧者反應(yīng)具有較大的相關(guān)性。

2.2 疾病應(yīng)對方式與照顧者反應(yīng)的相關(guān)性分析

肝硬化患者面對評分與照顧者反應(yīng)中的健康問題、時間安排受打擾、經(jīng)濟問題、家庭支持缺乏等均為顯著負相關(guān)(P<0.05)，與自尊顯著正相關(guān)(P<0.05)；屈服和回避評分與健康問題、時間安排受打擾、經(jīng)濟問題、家庭支持缺乏均顯著正相關(guān)(P<0.05)，與自尊顯著負相關(guān)(P<0.05)。見表1。

2.3 疾病應(yīng)對方式影響因素的多元回歸分析

分別以肝硬化患者疾病應(yīng)對方式各維度(面對、屈服、回避)為因變量，以肝硬化患者及主要照顧者一般情況和照顧者反應(yīng)各維度評分為自變量，進行多元回歸分析。結(jié)果顯示，家庭收入、肝硬化病程、疾病分期、家庭支持缺乏、時間安排受打擾和經(jīng)濟問題是肝硬化患者“面對”這一應(yīng)對方式的影響因素，該維度得分變異的36.3%由以上因素解釋；家庭收入、肝硬化病程、疾病分期、經(jīng)濟問題、時間安排受打擾、健康問題和家庭支持缺乏是肝硬化患者“屈服”這一應(yīng)對方式的影響因素，該維度得分變異的38.9%由以上因素解釋；家庭收入、肝硬化病程、疾病分期、時間安排受打擾、健康問題、經(jīng)濟問題和家庭支持缺乏是肝硬化患者“回避”這一應(yīng)對方式的影響因素，該維度得分變異的35.1%由以上因素解釋。見表2。

3 討論

3.1 肝硬化患者照顧者生活受到較大影響

本研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者照顧者評分在消極效應(yīng)評分中，時間安排受打擾評分最高，家庭支持評分最低。這與劉香艷等研究結(jié)果相似[7]。國外大部分研究提示時間安排被打擾評分最高，但經(jīng)濟問題評分最低[8]。本研究照顧者最大的壓力是時間安排受打擾。究其原因在于很多主要照顧者為了被照顧患者不得不減少社交活動，甚至暫時放下自己的工作和事業(yè)，這嚴重擾亂了照顧者正常工作、生活。國外研究也提示經(jīng)濟問題評分最低，但本研究提示家庭支持評分最低。這可能由于國外醫(yī)保政策比較完善，減少了患者經(jīng)濟壓力。而中國人家庭觀念較重，患者患病，其家人也會在經(jīng)濟等方面給予幫助，這也減輕了患者的經(jīng)濟壓力。

表2 肝硬化患者疾病應(yīng)對方式影響因素的多重線性分析

注：自變量賦值方法：性別：男=0，女=1；文化程度：小學=1，初中/高中=2，大專及以上=3；婚姻狀況：無配偶=0，有配偶=1；疾病分期：代償期=0，失代償期=1；付款方式：自費=0，農(nóng)?；蛏绫?1；與患者關(guān)系：父母或子女=0，夫妻=1。年齡、家庭收入、病程和照顧者反應(yīng)各維度評分均原值錄入。

3.2 照顧者的支持可促進患者積極應(yīng)對疾病

本研究發(fā)現(xiàn)，照顧者反應(yīng)為肝硬化患者疾病應(yīng)對方式的影響因素，但各維度對不同應(yīng)對方式的影響程度具有一定差異。從“面對”的影響來看，照顧者反應(yīng)評分中影響較大者為家庭支持缺乏，其次是時間安排受打擾和經(jīng)濟問題。高繪明等研究發(fā)現(xiàn)，家庭支持越多，患者越容易選擇積極的應(yīng)對方式[5]?？梢姡龠M患者選擇“面對”這一積極的應(yīng)對方式不僅需要照顧者和患者家屬的支持，還需要醫(yī)療保險制度的完善。從對“屈服”的影響來看，照顧者反應(yīng)評分中經(jīng)濟問題影響較大，其次是時間安排受打擾、健康問題和家庭支持缺乏。近年來，我國醫(yī)療保障制度逐步完善，但肝硬化是不能治愈的頑疾，醫(yī)療費用累積較高。既往很多研究均發(fā)現(xiàn)，家庭經(jīng)濟問題是患者應(yīng)對方式的影響因素[4-10]。因此，作為醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)詳細向患者解釋目前醫(yī)療保障制度，告知肝硬化患者可以將治療費用納入“大病”保險，患者所付醫(yī)療費用會有較大幅度的下降。 從對“回避”的影響來看，照顧者反應(yīng)評分中影響較大因素為時間安排受打擾，其次是健康問題、經(jīng)濟問題和家庭支持缺乏。研究表明很多照顧者為了照顧患者不得不放棄工作，甚至放棄自己的事業(yè)[11]。這勢必使患者產(chǎn)生較嚴重的拖累親人感，所以患者多選擇回避自己的病情，為了不讓家人擔心，對自己的疾病表現(xiàn)得無所謂。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)告知患者家屬，主要照顧者不要在患者面前表現(xiàn)很急躁，不要在患者面前打電話談?wù)撆c工作相關(guān)的問題。另外，照顧者反應(yīng)對患者疾病應(yīng)對方式具有較大的影響[12]，照顧者應(yīng)主動地關(guān)心患者心理變化情況，以提高患者的依從性。

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