廖健南 邱磊 謝沛標 周愛華 鐘育波 魏君

(南方醫(yī)科大學附屬佛山醫(yī)院佛山市第二人民醫(yī)院普外三科 廣東佛山 528000)

痔病的近代觀念認為，痔的發(fā)生是由肛墊下移造成的。吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(procedure for prolapse and haemorrhoids,PPH)即基于此理論而建立起來的治療重度痔瘡的新術式[1]。術后大出血是PPH手術較嚴重的并發(fā)癥之一，處理不當會造成嚴重后果，因此研究PPH術后大出血的危險因素，對預測其發(fā)生和術中或術后采取干預措施以減少其發(fā)生具有重要意義。本研究通過對本院2003年1月至2012年12月間收治的PPH術后大出血患者術中、術后的臨床資料進行回顧性分析，探討PPH術后大出血的危險因素。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 (1)病例納入標準：①于本院施行PPH術患者；②吻合口在短期內出血量≥400 mL[2]，并伴有休克早期癥狀或休克表現(xiàn)者。(2)病例剔除標準：①凝血功能異常者；②術中、術后臨床資料不全者；③混合痔以外病因行PPH術者；④吻合口以外部位出血者。

1.2 一般資料 收集2003年1月至2012年12月期間佛山市第二人民醫(yī)院普外三科收治的符合納入標準的PPH術后大出血38例患者納入研究(大出血組)，其中男23例，女15例，年齡23～65(中位年齡42)歲，內痔Ⅲ度17例、Ⅳ度21例。1例術后大出血發(fā)生于術后第一天，其余37例大出血均發(fā)生于術后6～10 d內，其中1例術后反復3次大出血，需行3次手術縫扎止血才治愈。按性別、年齡(相差不超過5歲)和混合痔分度進行配對，采用1∶2配對的病例對照研究方法，選取本院同期行PPH術76例無大出血病例(無大出血組)，其中男46例，女30例，年齡25～68(中位年齡45)歲，內痔Ⅲ度34例、Ⅳ度42例。所有病例行PPH手術均由本科同一組醫(yī)生操作，手術方法均按“PPH術暫行規(guī)范”施行[3]。

1.3 觀察指標 以患者行PPH術中及術后臨床資料作為觀察指標，包括使用吻合器的種類、切除痔上黏膜完整性、切除痔上黏膜厚度、吻合口距齒線的距離、切除痔上黏膜的寬度、術中吻合口縫扎止血處數(shù)、外痔剝離數(shù)目及術后排便情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，先進行單因素分析，對有統(tǒng)計意義的變量進行多因素條件Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1 PPH術后大出血的單因素分析結果 兩組患者PPH術中使用吻合器種類、外痔剝離數(shù)目的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者間切除痔上黏膜不完整、切除痔上黏膜較薄(黏膜層)、吻合口距齒線的距離≤1 cm、吻合口縫扎止血處數(shù)≤3處、術后便秘者術后大出血發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 114例PPH術后患者吻合口大出血危險因素的單因素分析結果[n(%)]

2.2 多因素回歸分析結果 將單因素分析中具有統(tǒng)計意義的因素包括切除痔上黏膜完整性、切除痔上黏膜厚度、吻合口距齒線的距離、術中吻合口縫扎止血處數(shù)、術后排便情況等五項可能高危因素為自變量，以術后大出血和無大出血為應變量，引入Logistic多因素回歸模型進行分析，結果顯示：切除痔上黏膜厚度、吻合口距齒線距離、術中吻合口縫扎止血處數(shù)及術后便秘是PPH術后大出血的獨立危險因素，見表2。

表2 本組PPH術后患者吻合口大出血的多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

痔上黏膜環(huán)切釘合術(PPH)被臨床廣泛用于治療Ⅲ、Ⅳ期混合痔，其療效已被國內外大量的隨機對照研究所證實[4～6]，目前此手術方法已成為治療重度脫垂痔的首選術式[7、8]。術后吻合口大出血是其最為嚴重的并發(fā)癥，大出血一旦發(fā)生，由于肛門括約肌的關閉功能，出血易積聚于腸道內，待患者大量便血時，往往已有先兆休克或休克的發(fā)生，若治療不及時，甚至會危及生命。其發(fā)生率國內文獻報道約在1%左右[9]，本院發(fā)生率為1.2%(38/3074),與文獻報道相當。國內外文獻多關于PPH手術后吻合口大出血原因探討及防治對策的報道[10～14]，但尚未見關于PPH術后大出血危險因素分析的研究。本研究結果顯示：PPH術后大出血的獨立高危因素包括切除較薄的痔上黏膜、吻合口距齒線距離過低(≤1 cm)、術中吻合口縫扎止血處數(shù)≤3處及術后便秘。

3.1 切除較薄的痔上黏膜 本研究發(fā)現(xiàn)，無論單因素或多因素分析結果都顯示切除痔上黏膜過薄較易發(fā)生術后大出血。臨床觀察表明，結直腸端端吻合基本沒有出血發(fā)生，而PPH術后吻合口出血概率卻相對較高，這與兩者吻合層次不同有關。結直腸端端吻合為全層吻合，吻合組織厚，而PPH術只行黏膜、黏膜下層切除吻合，吻合口較薄弱，在外力作用下易于撕裂，且黏膜下層血運豐富，一旦吻合口撕裂，其出血量大且不易自制[15]。由于吻合器鈦釘釘腳最少閉合厚度約為0.8 mm，當行荷包縫合時縫合組織太淺，使牽拉進吻合器釘倉的組織較少，吻合組織較薄，吻合釘“B”腳間組織少，壓力不夠易導致術后排便時吻合口撕裂而發(fā)生大出血。我們體會到若術中切除痔上黏膜較薄時，吻合后常發(fā)現(xiàn)吻合口吻合釘外露或松脫，術后吻合釘會過早脫落。因此行荷包縫合時縫線應位于黏膜下層，帶少許肌層組織為宜，既可通過增加吻合口組織厚度而達到預防大出血的目的，又可提高懸吊肛墊的力量而有利于恢復肛墊的正常解剖位置。臨床實踐證實不會因吻合口位于淺肌層而出現(xiàn)術后明顯肛門疼痛及排便功能障礙發(fā)生，且可提高遠期手術療效[16]。

3.2 吻合口距齒線過低 傅傳剛等[17]報道，吻合口距齒線過低，術后易出現(xiàn)疼痛、出血等并發(fā)癥。本研究也表明，吻合口距齒線≤1 cm，術后大出血發(fā)生率高。究其原因：(1)吻合口位置過低而累及肛墊，因為肛墊黏膜下有豐富的血管網(wǎng)，增加術后出血機會。(2)該處正位于外括約肌范圍內，肛管伸展性受限，排便時吻合口承受張力較大，易于裂開出血。(3)吻合口距齒線過近，吻合釘刺激齒線附近的軀體感覺神經(jīng)纖維，易引起術后疼痛或者便頻，頻繁排便，增加出血機會。為預防術后吻合口大出血，荷包縫合應在齒線上約4～5 cm處，吻合口應在齒線上2～3 cm為宜，應避免在齒線上2 cm內或痔核表面做荷包縫合。

3.3 術中吻合口縫扎止血處數(shù) 由于吻合器鈦釘伸展程度差，當排便肛管擴張，吻合口受到牽拉，而吻合釘不能隨吻合組織而伸展，易導致吻合釘與組織釘合處撕裂造成出血。若用3-0可吸收微喬線多處縫扎，縫線較鈦釘伸展性好，可緩沖部分張力，從而減少術后出血的概率。本組38例大出血患者，其中有12例(31.6%)為一過性出血，仔細檢查吻合口時，只發(fā)現(xiàn)吻合口處部分裂傷滲血，均經(jīng)肛管壓迫止血而治愈。有文獻報道常規(guī)縫扎3、7、11點處痔上動脈預防術后出血發(fā)生[18]，筆者自2010年1月始行PPH術時常規(guī)于1、3、5、7、9、11點6處行“8”字減張縫扎，200余例術后均未見有大出血者。本研究也表明，吻合口縫扎處數(shù)適當增多，術后出血機會減少。

3.4 術后便秘 PPH手術后由于環(huán)形吻合口的存在，使直腸順應性下降，患者覺有排便刺激感及肛門墜脹感。吻合口在術后10 d內大多高度炎性水腫，組織變得脆弱，且堅脆的吻合環(huán)不能隨直腸壺腹部自然地舒展開合。如干便團或頻繁排便動作可使肛門強力擴張，反復舒張?zhí)峥s肛門括約肌，易造成創(chuàng)面組織撕裂。一旦發(fā)生出血，質堅脆的組織不易回縮，故出血時異常兇猛且不能自制。所以在術后的治療及護理中一定要注意通便，使便團稀軟，減少力排和硬便團對吻合口的損傷，可適當應用黏膜保護劑如復方角菜酸酯栓等[19]。

PPH術后吻合口大出血重在預防，綜上各危險因素，可歸納為荷包縫合的質量及術后排便情況。我們術中行荷包縫合時注重荷包縫合的深度及位置，針對術中吻合情況行跨吻合口多點“8”字減張縫扎，術后加強通便處理，可較有效地預防術后大出血的發(fā)生。

參 考 文 獻

[1] Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device:a new procedure[M].Rome Italy:Proceedings of the 6thWorld Congress of Endoscopic Surgery,1998：3-4.

[2] 肖慶,康明偉,漆偉，等.痔瘡術后大出血的原因和防治[J].第四軍醫(yī)大學學報,2007,28(18):1689.

[3] 中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組.《痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(PPH)暫行規(guī)范》修訂[J].中華胃腸外科雜志,2005,8(4):342.

[4] 朱軍,丁健華,趙克,等.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術與開放式外剝內扎痔切除術治療Ⅲ度痔遠期療效比較[J].中國實用外科雜志,2012,32(5):398-402.

[5] Ceci F, Picchio M, Palimento D, et al. Long-term outcome of stapled hemorrhoidopexy for grade Ⅲ and grade Ⅳ hemorrhoids[J].Dis Colon Rectum,2008,51(7)：1107-1112.

[6] Bikhchandani J,Agarwal PN,Kant R,et al.Randomized controlled trial to compare the early and mid-term results of stapled versus open hemorrhoidectomy[J].Am J Surg,2005,189(1):56-60.

[7] 汪建平.肛管良性疾病外科治療的現(xiàn)狀與展望[J].中國實用外科雜志,2007,27(6):428-430.

[8] 李勝龍,尹延寶,楊俊明,等.痔上黏膜環(huán)切釘合術治療重度痔[J].中國普通外科雜志,2006,15(9):689-692.

[9] 陳巍峰,姚禮慶,周平紅,等.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術后遲發(fā)性大出血的診治分析[J].中華胃腸外科雜志,2009,12(4):420-421.

[10] 朱健偉,傅林平,候艷梅.PPH術后大出血的分析和預防處理(附11例報告)[J].結直腸肛門外科,2009,15(2):110-111.

[11] 司徒光偉,呂警軍,夏玉春.痔上黏膜環(huán)形切除釘合術后大出血5例報告[J].結直腸肛門外科,2006,12(3):183-184.

[12] Burch J,Epstein D, Baba-Akbari A,et al.Stapled haemorrhoidectomy(haemorrhoidopexy) for the treatment of haemorrhoids:a systematic review and economic evaluation[J].Health Technol Assess,2008,12(8):1-193.

[13] 王海濤,趙宏,李濤.痔上黏膜環(huán)切術出血的相關原因與處理[J].蘇州大學學報(醫(yī)學版),2003,23(2):227-228.

[14] Pescatori M, Gagliardi G. Postoperative complications after procedure for prolapsed hemorrhoids(PPH) and stapled transanal rectal resection(STARR) procedures[J]. Tech Coloproctol,2008,12(1):7-19.

[15] 安文雄,苗春紅.單荷包縫合預防吻合器痔上黏膜環(huán)切術中出血的臨床研究[J].中華消化外科雜志,2009,8(5):378-379.

[16] 李亮,劉錚,隋梁,等.PPH術中荷包縫合深度對痔病遠期療效的影響[J].結直腸肛門外科,2011,17(2):117-118.

[17] 傅傳剛，張衛(wèi)，王漢濤，等.吻合器環(huán)形痔切除術[J]:中國實用外科雜志，2001，21(11)：653-655.

[18] 許煥玲,徐萬里,趙景林.PPH術中采用常規(guī)縫扎動脈搏動部位防止術后早期出血的臨床意義[J].中國醫(yī)藥導報,2009,6(7):28-29.

[19] 黃學軍,王希,李德祥,等.復方角菜酸酯栓促進重度病患者PPH術后康復[J].廣東醫(yī)學,2008,29(11):1835-1836.