劉 蕾 黃曉光 趙 立 徐 璇 鄒 卉
1南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院,南京,210029;2無(wú)錫市衛(wèi)生局,無(wú)錫,214131
基本公共衛(wèi)生服務(wù)是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容,對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目勞動(dòng)時(shí)間的測(cè)算,一方面可以根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)勞動(dòng)時(shí)間考核社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率,另一方面可以為測(cè)算基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成本提供依據(jù),從而評(píng)價(jià)政府補(bǔ)償是否到位。本研究通過(guò)測(cè)算勞動(dòng)時(shí)間,對(duì)無(wú)錫市A、B兩所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行調(diào)查,比較其開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的勞動(dòng)時(shí)間是否存在差別,為完善政府基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理、提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率提供依據(jù)。
本研究選擇無(wú)錫市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展服務(wù)量較多且具有較好代表性的A、B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為研究單位,通過(guò)對(duì)A、B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查,得出10類41項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容、各項(xiàng)流程所需的勞動(dòng)時(shí)間。
根據(jù)衛(wèi)生部《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》10類41項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)流程制訂調(diào)查表。由于調(diào)查時(shí)間和條件的限制,同時(shí)為了避免時(shí)間不同造成的誤差,對(duì)A、B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在同一時(shí)間段里,進(jìn)行為期8天的隨機(jī)調(diào)查,測(cè)得50例各項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的勞動(dòng)時(shí)間,并計(jì)算均值、標(biāo)準(zhǔn)差;對(duì)開展較少和未開展的項(xiàng)目以典型案例估算的方法獲得勞動(dòng)時(shí)間。
在測(cè)得的10類共計(jì)41項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中,有17項(xiàng)服務(wù)測(cè)得50例勞動(dòng)時(shí)間,并得到標(biāo)準(zhǔn)差、變異度;有5項(xiàng)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管類服務(wù)項(xiàng)目暫未開展。有19項(xiàng)服務(wù)由于調(diào)查時(shí)間和調(diào)查條件的限制運(yùn)用典型案例估算的方法測(cè)算勞動(dòng)時(shí)間,包括健康教育、重性精神疾病患者管理和傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理。見表1。
表1 A、B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心10類41項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目勞動(dòng)時(shí)間(min)
標(biāo)準(zhǔn)勞動(dòng)時(shí)間的測(cè)算可以為評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的效率提供依據(jù),勞動(dòng)時(shí)間的長(zhǎng)短主要與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的流程有關(guān),并受服務(wù)項(xiàng)目的難易程度、服務(wù)人員的能力素質(zhì)、以及轄區(qū)內(nèi)人口素質(zhì)等因素的影響。例如,健康教育分為準(zhǔn)備階段、實(shí)施階段和整理歸檔階段,因此所需勞動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)。
變異度是反映勞動(dòng)時(shí)間離散程度的指標(biāo),41項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)中,“高血壓患者管理(健康體檢、隨訪、評(píng)估、分類干預(yù)等)”勞動(dòng)時(shí)間變異度最小,“老年人生活方式和健康狀況評(píng)估”變異度最大,原因主要為老年人的身體健康狀況存在差異,或個(gè)人表達(dá)能力參差不齊、城鄉(xiāng)口音差異較大;也不排除抽樣誤差的可能性。此外,在訪視過(guò)程中,路途的長(zhǎng)短以及公共衛(wèi)生人員交通工具直接影響其變異度的大小。
兩社區(qū)開展的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目t檢驗(yàn)結(jié)果顯示,P≤0.05的有10項(xiàng),說(shuō)明兩個(gè)社區(qū)測(cè)得的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目勞動(dòng)時(shí)間有差別,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;P>0.05的有7項(xiàng),不能說(shuō)明兩個(gè)社區(qū)測(cè)得的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目勞動(dòng)時(shí)間有差別。導(dǎo)致其結(jié)果存在差異的原因主要是公共衛(wèi)生服務(wù)人員的年齡、熟練程度、工作效率及溝通能力。
本研究測(cè)算A、B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的41項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)勞動(dòng)時(shí)間,首先,考慮到A、B社區(qū)為無(wú)錫市城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,開展的服務(wù)較為全面,服務(wù)量相對(duì)較大且規(guī)模相當(dāng),具有較好的代表性。其次,為了縮小因調(diào)查時(shí)間不同而造成的誤差,選擇在8月同時(shí)進(jìn)行調(diào)查測(cè)算。最后,由于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目有41項(xiàng),調(diào)查范圍較大,統(tǒng)計(jì)學(xué)中最小有效樣本含量為30,為保證樣本量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因此選擇每項(xiàng)服務(wù)為50例的樣本量,共需統(tǒng)計(jì)41×50=2050例,每例服務(wù)至少需要1分鐘,因此最少需要34.22小時(shí),按每天工作8小時(shí)計(jì)算,扣除醫(yī)生臨時(shí)性事務(wù)、服務(wù)前準(zhǔn)備、服務(wù)后工作、業(yè)務(wù)聯(lián)系等1.5小時(shí),則需要5.26天,再根據(jù)每天開展的服務(wù)量情況,大約需要8天時(shí)間。用作業(yè)成本法的思想對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的活動(dòng)流程進(jìn)行測(cè)量,還可以進(jìn)行較準(zhǔn)確的成本測(cè)算,從而評(píng)價(jià)政府補(bǔ)償是否到位,為政府完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理提供依據(jù)。
在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的10類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中,開展較多的服務(wù)類別有預(yù)防接種、0-6歲兒童健康管理等;開展較少的項(xiàng)目為重性精神疾病患者管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理開展等。41項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中,經(jīng)常開展的項(xiàng)目、不常開展的項(xiàng)目、暫未開展的項(xiàng)目比值為19:17:5。一方面,社區(qū)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)硬件設(shè)施條件薄弱,且存在公共衛(wèi)生服務(wù)人員身兼數(shù)職的現(xiàn)象,全面開展41項(xiàng)服務(wù)有一定的困難;另一方面,部分項(xiàng)目開展的經(jīng)濟(jì)效益不大,或者開展難度大,群眾需求小,因此開展較少,例如重性精神疾病患者管理等。而衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管類,由于2009版《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》未涉及此項(xiàng)內(nèi)容,因此由長(zhǎng)期從事公共衛(wèi)生服務(wù)的工作人員根據(jù)《規(guī)范》中的服務(wù)流程進(jìn)行估算后求均值獲得勞動(dòng)時(shí)間。
從變異度角度來(lái)看,A、B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)中部分項(xiàng)目勞動(dòng)時(shí)間變異度較大。一方面由于服務(wù)對(duì)象的個(gè)體差異較大,另一方面由于公共衛(wèi)生服務(wù)人員工作方式和能力等差異較大,例如:未統(tǒng)一使用普通話、操作熟練度不同等。
從成組t檢驗(yàn)來(lái)看,在樣本量為50的17項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)中,“建立居民健康檔案”、“新生兒滿月健康管理”等項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示P≤0.05(見表2),說(shuō)明A、B社區(qū)在進(jìn)行這些服務(wù)時(shí)所需的勞動(dòng)時(shí)間存在差異;主要影響因素為公共衛(wèi)生服務(wù)人員的年齡、數(shù)量、熟練程度、工作效率、溝通能力、服務(wù)態(tài)度以及服務(wù)的難易程度等。例如,A社區(qū)在進(jìn)行“建立居民健康檔案”時(shí)所組建的公共衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)的年輕人員較多,入戶進(jìn)行健康檔案的效率較高,因此所需勞動(dòng)時(shí)間相對(duì)較少。A社區(qū)在進(jìn)行0-6歲兒童健康管理時(shí),只有1名公共衛(wèi)生服務(wù)人員,而B社區(qū)有3名服務(wù)人員,A社區(qū)0-6歲兒童健康管理工作量大,服務(wù)效率快,但服務(wù)質(zhì)量難以確保。
表2 兩社區(qū)成組t檢驗(yàn)P值比較
“實(shí)施預(yù)防接種”、“預(yù)防接種證、卡、冊(cè)的使用管理”等項(xiàng)目P>0.05,不能說(shuō)明A、B社區(qū)在進(jìn)行這些服務(wù)時(shí)所需的勞動(dòng)時(shí)間存在差異,一方面由于重復(fù)規(guī)范的勞動(dòng)流程差異較小,另一方面由于這些項(xiàng)目難易程度較低,操作簡(jiǎn)單,減少了公共衛(wèi)生服務(wù)人員素質(zhì)、熟練程度和溝通能力等因素對(duì)勞動(dòng)時(shí)間的影響。
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、衛(wèi)生改革的逐步推進(jìn)、社會(huì)老齡化的加快和環(huán)境污染的加劇等因素,基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到廣泛重視,項(xiàng)目?jī)?nèi)容逐年擴(kuò)充。在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的10類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中,有些項(xiàng)目開展很少或暫未開展,反映出人們對(duì)這些項(xiàng)目的需求較小。因此,政府應(yīng)循序漸進(jìn)地逐步落實(shí)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目,做到設(shè)定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目科學(xué)合理、有依可據(jù),合理確定公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)[2],完善并促進(jìn)常規(guī)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目,對(duì)重要的項(xiàng)目進(jìn)行強(qiáng)化、指導(dǎo),對(duì)開展頻次較少的項(xiàng)目進(jìn)行培訓(xùn)、合理規(guī)劃,避免設(shè)定不科學(xué)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。
公共衛(wèi)生服務(wù)人員是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要供給者[3],公共衛(wèi)生服務(wù)人員的素質(zhì)直接關(guān)系到基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展的質(zhì)量,對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)可規(guī)范其服務(wù)行為,因此對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量提高有著重要意義。政府應(yīng)按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》(2011版)規(guī)定流程,加強(qiáng)對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)人員配置與規(guī)范化的培訓(xùn)[4],奠定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期發(fā)展的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
績(jī)效考核是推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革、提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)效率、激勵(lì)工作人員熱情的重要因素,是對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展建設(shè)進(jìn)行量化管理的一種科學(xué)方法和手段[5-7]。標(biāo)準(zhǔn)勞動(dòng)時(shí)間的測(cè)算可以用以評(píng)價(jià)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的效率,并將效率評(píng)價(jià)與績(jī)效考核掛鉤,有效約束公共衛(wèi)生服務(wù)提供者的行為[8],從而提高服務(wù)效率。加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的績(jī)效評(píng)估,客觀地反映和評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成效,有利于促進(jìn)和深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革,引導(dǎo)和規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)行為[9-10]。
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