杜惠峰 李長樂 康莉莉 范艷存

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，呼和浩特，010010

2010年國家開展新農(nóng)合支付方式改革試點(diǎn)。2012年內(nèi)蒙古寧城縣開展參合農(nóng)民基層衛(wèi)生院住院全報銷試點(diǎn)工作。繼陜西神木全民免費(fèi)醫(yī)療模式之后，湖南桑植縣實(shí)施參合農(nóng)民鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院全報銷，成為一種農(nóng)民受惠的新農(nóng)合模式[1]。內(nèi)蒙古寧城縣在借鑒湖南桑植縣實(shí)施經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本縣的新農(nóng)合水平和基金規(guī)模制定實(shí)施方案。

1 資料來源和方法

對內(nèi)蒙古寧城縣八里罕衛(wèi)生院住院全報銷支付方式進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，收集住院全報銷制實(shí)施方案和2011-2012年衛(wèi)生院新農(nóng)合住院基本情況(人次、費(fèi)用、補(bǔ)償及住院天數(shù)等)，運(yùn)用excel對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，用對比分析法對實(shí)施效果進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

內(nèi)蒙古寧城縣八里罕鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是第一家試點(diǎn)衛(wèi)生院報銷住院的機(jī)構(gòu)，從2012年4月開始實(shí)施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院全報銷的政策，通過比較2011與2012年4-11月住院總費(fèi)用、住院人次、報銷比率等相關(guān)指標(biāo)得出以下結(jié)果(表1)。

2.1 住院人次數(shù)、住院總費(fèi)用及次均住院費(fèi)用

由圖1與圖2可見，八里罕鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在新政策實(shí)施前后住院總費(fèi)用與住院人次明顯提高。

2011年4-11月鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次為595人，住院總費(fèi)用為82857.93元，到2012年同期住院人次增加到1151人，住院總費(fèi)用也增加到1229707.71元。全報銷政策實(shí)施后，住院總費(fèi)用與住院人次增幅明顯。

由圖3可見，八里罕鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012年4-11月次均住院費(fèi)用是1053.44元，相對2011年同期的1312元下降了258元，下降約24.5%。

2.2 住院總補(bǔ)償費(fèi)用

通過試點(diǎn)全報銷政策，參合住院患者得到了合理的分流，同時也促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低了醫(yī)藥費(fèi)用，提高了補(bǔ)償水平。由表1和圖4可以看出，2012年的住院費(fèi)用總補(bǔ)償金額明顯高于2011年的補(bǔ)償金額，隨著補(bǔ)償費(fèi)用的提高，新農(nóng)合基金已經(jīng)成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入的重要途徑。

表1 2011年度與2012年度寧城縣八里罕試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全報銷住院比較

圖12011年度與2012年度鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院總費(fèi)用(單位：元)

圖22011年與2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次

圖32011年與2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均住院費(fèi)用(單位：元)

圖42011年度與2012年度住院總補(bǔ)償費(fèi)用情況(單位：萬元)

2.3 報銷比例

由圖5可見，2012年4-11月住院費(fèi)用報銷比例均高于50%，實(shí)際平均報銷比例約為78%，相比較于2011年同期的46%提高了32%。

圖52011年與2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費(fèi)用報銷比例

2.4 平均住院天數(shù)

由圖6可見，2012年度的平均住院天數(shù)相對2011年度同期的平均住院天數(shù)明顯增加， 2012年的平均住院天數(shù)高于2011年的平均住院天數(shù)。

圖62011年與2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均住院天數(shù)

3 討論

3.1 對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的影響

控制醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)和自我管理，是新農(nóng)合支付方式改革的主要目的[2]。

3.1.1 費(fèi)用控制。八里罕鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012年4-11月次均住院費(fèi)用相對2011年同期下降了258元，下降比率約為24.5%，其主要原因是全報銷政策是在總額預(yù)付制下的定額付費(fèi)，規(guī)定次均住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為1000元。這樣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會主動控制醫(yī)療費(fèi)用，限制不合理醫(yī)療費(fèi)用的增長。

3.1.2 醫(yī)療行為。雖然衛(wèi)生院主動控制醫(yī)療費(fèi)用，限制了開大處方、亂檢查等過度醫(yī)療行為，但全報銷制度實(shí)施的是總額預(yù)付，可能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從自身利益出發(fā)搶占更多的費(fèi)用和服務(wù)人次，在試點(diǎn)前期出現(xiàn)收治病人積極性高，放寬對控費(fèi)的管理，而后期擔(dān)心費(fèi)用超標(biāo)而節(jié)省費(fèi)用，在監(jiān)督不力的情況下，會出現(xiàn)抑制需方的合理醫(yī)療需求、推諉住院病人、增加轉(zhuǎn)診率等道德風(fēng)險[3]。

3.1.3 衛(wèi)生院的發(fā)展。八里罕衛(wèi)生院轄區(qū)服務(wù)人口約30000人，周邊輻射兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)1/3人口(約10000人)。全報銷政策實(shí)施后，農(nóng)民患者常見疾病選擇就近就醫(yī)，鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院人次數(shù)明顯增加，醫(yī)療收入相應(yīng)增加。4月-9月衛(wèi)生院住院醫(yī)藥收入為93萬元，較上年同期的65萬元增加28萬元，增長43%；補(bǔ)償基金收入為72萬元，較上年同期的31萬元增加41萬元，增長132%。同時，衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)增加，業(yè)務(wù)能力得到鍛煉和提升。全報銷政策的實(shí)施調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的積極性，且新農(nóng)合基金成為衛(wèi)生院取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”后最重要的來源和途徑，為衛(wèi)生院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和持續(xù)發(fā)展提供了保障。

3.2 對參合農(nóng)民的影響

3.2.1 參合農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)利用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次明顯增加，2012年4-11月住院人次數(shù)達(dá)到1151人，較上年同期的595人增加了556人。全報銷政策的實(shí)施，消除了當(dāng)?shù)鼐用駥︶t(yī)療收費(fèi)價格和項(xiàng)目的疑問，減少了就醫(yī)顧慮，吸引了參合居民就近就醫(yī)。住院人次的增加，也表明農(nóng)民的就醫(yī)需求得到釋放，農(nóng)民有病能及時去治療，防止“小病拖成大病”。

但調(diào)查結(jié)果也顯示，平均住院時間由2011年的6.93天增加到2012年的8.26天?；颊咦≡禾鞌?shù)延長，使病床周轉(zhuǎn)率降低，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時也會帶來基金透支的風(fēng)險。主要原因是這一政策尚處于試點(diǎn)階段，制度設(shè)計(jì)不夠完善。住院全報銷制雖設(shè)計(jì)起付線，但起付線低，7天內(nèi)只需自付150元，其余醫(yī)藥費(fèi)用100%報銷，只有從第6個周期開始需要自付2倍的起付線，每個周期為一個結(jié)點(diǎn)，其余費(fèi)用100%報銷。再加上農(nóng)民合理利用醫(yī)療服務(wù)覺悟較低，出現(xiàn)過度利用醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。

3.2.2 參合農(nóng)民治病負(fù)擔(dān)。減輕農(nóng)民疾病負(fù)擔(dān)是實(shí)施新農(nóng)合制度的目標(biāo)。八里罕衛(wèi)生院2012年4-11月住院費(fèi)用實(shí)際平均報銷比例約為78%，較2011年同期的46%提高了32%。同時，由于住院天數(shù)在7天內(nèi)只需自付能夠承受的起付線150元，起付線外的醫(yī)藥費(fèi)用全部由新農(nóng)合基金承擔(dān)，這就大大減輕了住院患者的治病負(fù)擔(dān)。

4 建議

4.1 加大宣傳和培訓(xùn)，增強(qiáng)對住院全報銷制的認(rèn)知

要想很好地落實(shí)這項(xiàng)政策，首先必須加強(qiáng)對鄉(xiāng)衛(wèi)生院工作人員的宣傳和培訓(xùn)，使其明確住院全報銷政策的內(nèi)容，充分認(rèn)識到政策對農(nóng)民及時就醫(yī)、減輕疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重要意義，從而使醫(yī)務(wù)人員更多地為農(nóng)民著想，合理治療，有效地控制醫(yī)療費(fèi)用，提高新農(nóng)合基金的利用效率。同時，要加強(qiáng)對農(nóng)民的宣傳教育，讓他們了解全報銷制度及給他們帶來的好處，引導(dǎo)農(nóng)民合理、理性就醫(yī)，避免浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源。

4.2 合理制定支付標(biāo)準(zhǔn)，提高新農(nóng)合基金利用率

支付標(biāo)準(zhǔn)的合理與否，直接影響政策的有效落實(shí)。應(yīng)根據(jù)新農(nóng)合基金總量、住院人次數(shù)及農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)收入等科學(xué)地制定支付標(biāo)準(zhǔn)，合理調(diào)整再次住院起付線和支付總額，既提高補(bǔ)償水平，降低醫(yī)藥費(fèi)用，切實(shí)減輕農(nóng)民的疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)，又調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。從而使有限的醫(yī)療資源得到合理利用，保證新農(nóng)合基金能平穩(wěn)有效地運(yùn)行。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為

首先，應(yīng)建立績效考評機(jī)制。根據(jù)鄉(xiāng)衛(wèi)生院的實(shí)際，建立績效考核標(biāo)準(zhǔn)體系，從服務(wù)行為、質(zhì)量、患者滿意度等方面進(jìn)行考核，作為新農(nóng)合最終支付費(fèi)用的重要依據(jù)，從而規(guī)范醫(yī)療行為。其次，應(yīng)建立監(jiān)管機(jī)制。對出入院標(biāo)準(zhǔn)、患者住院頻率等進(jìn)行監(jiān)控，檢查掛床住院、分解住院、過度檢查、任意縮短或延長住院時間及推諉患者等行為，對違規(guī)的衛(wèi)生院進(jìn)行嚴(yán)懲，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自覺有效地履行職責(zé)，促進(jìn)合理診療和服務(wù)質(zhì)量。

[1]張彩華，張大勇.制度過程視角下新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)性路徑——湖南省桑植縣參合農(nóng)民鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院全報銷制度的實(shí)證分析[J].農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，2013(3)：79-83.

[2]謝春艷，胡善聯(lián)，孫國楨，等. 我國醫(yī)療保險費(fèi)用支付方式改革的探索與經(jīng)驗(yàn)[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29(5)：27-29.

[3]晨珂.不同支付方式對醫(yī)療費(fèi)用的影響[J].食品與藥品，2007，1(9)：61-63.