于洗河 張 野 沈文生 趙 璐 陳 微

1吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，長春，130021；2吉林省衛(wèi)生廳，長春，130000

縣級公立醫(yī)院是我國公立醫(yī)院體系的基礎(chǔ)，是廣大農(nóng)村居民看病就醫(yī)的重要場所，是臨床常見病、多發(fā)病及危、急、重癥患者的主要救治中心?？h醫(yī)院是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的龍頭，是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室發(fā)展的主要依托，是連接城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)體系的樞紐[1]?？h級公立醫(yī)院改革是推進公立醫(yī)院綜合改革的重要突破口，是深化縣域醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求，是切實解決縣域百姓就醫(yī)問題的重要途徑和推動縣域社會經(jīng)濟發(fā)展的重要保障[2]。2012年國務(wù)院下發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》指出積極推進公立醫(yī)院改革，加快推進縣級公立醫(yī)院改革試點的開展。

1 吉林省縣級公立醫(yī)院改革的開展及內(nèi)容

1.1 吉林省縣級公立醫(yī)院改革的背景

吉林省推行縣級公立醫(yī)院改革有以下3項措施：①在保障經(jīng)費上，建立了縣級公立醫(yī)院經(jīng)費收支兩條線補償機制；②在基本藥物制度上，縣級公立醫(yī)院實行全部藥品零利潤銷售；③制定了縣級公立醫(yī)院綜合改革實施意見及相關(guān)配套政策。2011年12月26日，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排的通知》要求，吉林省人民政府辦公廳發(fā)布了《吉林省縣級公立醫(yī)院實行“收支兩條線”管理體制改革試點工作方案》。2012年2月27日，吉林省選擇農(nóng)安縣、乾安縣、鎮(zhèn)賚縣、延吉市啟動以“藥品零利潤、收支兩條線”為核心的縣級公立醫(yī)院改革試點，標(biāo)志著吉林省縣級公立醫(yī)院綜合改革的開始。改革的基本思路是先試點后推廣，將改革重點放在4個試點縣市的8家縣級醫(yī)院，將醫(yī)保支付方式改革作為破除以藥補醫(yī)機制的突破口。

1.2 吉林省縣級公立醫(yī)院改革的內(nèi)容與措施

1.2.1 吉林省縣級公立醫(yī)院改革的基本內(nèi)容。縣級公立醫(yī)院改革試點的主要內(nèi)容是創(chuàng)建5大新機制。①改革補償機制，實行全部藥品零利潤銷售。長期以來，“以藥補醫(yī)”一直是百姓“看病貴”的主要原因之一，而實現(xiàn)藥品零差率銷售則能有效的解決這一問題[3]。②改革新農(nóng)合付費機制、醫(yī)保支付制度，控制過度醫(yī)療。在新農(nóng)合付費機制改革中，吉林省推行了總額預(yù)算、按病種付費、按床位付費等綜合支付方式改革。③實行分級診療責(zé)任制，降低縣外轉(zhuǎn)診率。同時要求試點單位對新農(nóng)合患者實行“先診療、后結(jié)算”的政策，并實行差異性報銷。④強化政府投入，確保公立醫(yī)院的公益性。加強政府對試點醫(yī)院改革的資金保障，具體落實公立醫(yī)院基本建設(shè)、公共衛(wèi)生服務(wù)、設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補貼6項投入政策。⑤完善績效考核機制，穩(wěn)定人才隊伍。

1.2.2 改革的配套措施。為了更好的開展縣級公立醫(yī)院改革，吉林省還采取了一系列相應(yīng)的配套措施。①建立法人治理結(jié)構(gòu)。逐步建立以理事會為決策部門、以醫(yī)院運營組織為執(zhí)行部門，權(quán)責(zé)明確、有效制衡、運轉(zhuǎn)有序的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。②深化人事制度改革。引入競爭機制，科學(xué)設(shè)崗、競聘上崗、定編定崗不定人，按照競爭擇優(yōu)、平等公開的原則選人用人，建立能上能下、能進能出的用人機制。③推動財務(wù)制度改革。全面推行醫(yī)院全成本核算，加強預(yù)算和收支管理，強化風(fēng)險經(jīng)營意識，落實和完善財務(wù)審計制度和內(nèi)控制度。④調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。徹底取消藥品加成現(xiàn)象，醫(yī)院由此減少的合理收入通過加大政府投入、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格等途徑予以補償；調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)收費按規(guī)定納入新農(nóng)合、醫(yī)保支付范圍。⑤完善醫(yī)院信息化建設(shè)。加強以電子病歷和醫(yī)院管理為重點的醫(yī)院信息化建設(shè)，探索將醫(yī)院信息化系統(tǒng)與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管信息系統(tǒng)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)連接。

1.2.3 管理體制的改革與實踐?？h級公立醫(yī)院在管理體制上的改革與實踐，具體包括：①院長聘用制度的實行，延吉市衛(wèi)生局經(jīng)黨委會討論，公開選拔聘用了延吉市醫(yī)院和中醫(yī)院院長。②人事制度改革的完善，全省試點縣陸續(xù)開展了中層干部崗位的公開競聘，鎮(zhèn)賚縣醫(yī)院為引進人才每年增加5個編制。③醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的加強，乾安縣新建了12000m2的標(biāo)準(zhǔn)化門診住院綜合樓，同時縣政府又投入660萬元用于醫(yī)療設(shè)備購置和30萬元人才培養(yǎng)經(jīng)費。④開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。乾安縣醫(yī)院、中醫(yī)院分別派醫(yī)師到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院展開多點執(zhí)業(yè)試點工作。

2 吉林省公立醫(yī)院改革取得的成效

2.1 總體呈現(xiàn)“四升四降”良好態(tài)勢

吉林省自開展縣級公立醫(yī)院綜合改革試點以來，總體呈現(xiàn)“四升四降”的良好態(tài)勢，即醫(yī)院門診人次、住院人次、醫(yī)療收入和醫(yī)務(wù)人員收入都有不同程度的上升；門診次均費用、住院次均費用、藥品價格和縣外轉(zhuǎn)診率均有不同程度的下降。截至2012年9月，根據(jù)各試點縣市相應(yīng)的數(shù)據(jù)，總體成效態(tài)勢直觀展示如圖1。

圖1吉林省各試點醫(yī)院總體成效態(tài)勢

2.2 改革后大部分試點醫(yī)院盈利增加

改革后各試點醫(yī)院的總收入均有大幅度增加，大部分醫(yī)院改革前后總收入與總支出的結(jié)余的差值為正數(shù)，表明試點醫(yī)院的盈利均有不同程度的增加。個別醫(yī)院結(jié)余差為負(fù)可能是與醫(yī)療業(yè)務(wù)成本支出的增加有關(guān)。例如，2011年農(nóng)安縣醫(yī)院醫(yī)療收入為154082萬元，醫(yī)療業(yè)務(wù)成本支出為81955萬元；而2012年醫(yī)療收入為198038萬元，醫(yī)療業(yè)務(wù)成本支出卻為193315萬元。并且與科教項目支出和管理費用的增長等因素有關(guān)。見表1。

2.3 控制了醫(yī)藥費用的不合理增長，減輕了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)

通過實施醫(yī)療機構(gòu)分級診療制度，避免了醫(yī)院推諉病人，緩解了上級醫(yī)院的就診壓力，減少了患者就診的醫(yī)藥費用，有效地降低了縣外轉(zhuǎn)診率。實現(xiàn)了小病不出村，普通病、常見病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)，較大疾病不出縣的目標(biāo)，減輕了群眾外出就醫(yī)的負(fù)擔(dān)。由于付費機制改革的不斷落實，對不同病種實行差異性收費，嚴(yán)格控制了醫(yī)藥費用的不合理增長，減輕了群眾就醫(yī)的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。改革后乾安縣藥品費占醫(yī)療費用的比例顯著下降，中醫(yī)院由60%下降到46%，縣醫(yī)院為41%。

表1 試點醫(yī)院2011-2012年總收入與總支出結(jié)余差

2.4 縣醫(yī)院公益性提高，醫(yī)務(wù)人員工資水平提高

改革后各試點醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的薪資水平明顯提高。延吉市中醫(yī)院科主任改革前月工資為7000元，改革后為1.8萬元[4]。農(nóng)安縣醫(yī)務(wù)人員改革前月工資為3405元，改革后為4302元，增加了26%，骨干醫(yī)生月工資為1.1萬元；乾安縣普通醫(yī)務(wù)人員月工資為4000元，優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員月工資為1.5萬元；鎮(zhèn)賚縣普通醫(yī)務(wù)人員工資為3500元，優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員工資為6000元。薪資水平的提高有效地調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的改革積極性，確保了改革的順利推進。各級政府加大了財政投入，農(nóng)安縣政府計劃每年投入3500萬元作為醫(yī)改資金；延吉市政府每年投入1080萬元化解債務(wù)，同時還為醫(yī)療改革設(shè)立了1000萬元配套資金；乾安縣政府將整個衛(wèi)生系統(tǒng)所有離退休人員的工資共計1350萬元，由縣財政全部納入預(yù)算作為長效補償機制，并為縣、中醫(yī)院購置了先進大型醫(yī)療設(shè)備，這在很大程度上提高了縣級公立醫(yī)院的公益性。

3 吉林省公立醫(yī)院改革存在的問題

3.1 縣醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備條件較差，信息化建設(shè)緩慢

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分試點醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備硬件條件相對較差，醫(yī)院萬元以上設(shè)備數(shù)較少。以鎮(zhèn)賚縣為例，鎮(zhèn)賚縣中醫(yī)院價值10-49萬元的設(shè)備0臺；縣醫(yī)院10-49萬元以上設(shè)備3臺、50-99萬元設(shè)備0臺、百萬元以上設(shè)備僅1臺。分析其原因有兩點：①由于政府缺乏穩(wěn)定的資金投入和補償機制，對大型設(shè)備儀器的添置與更新缺少專項經(jīng)費支持；②醫(yī)院硬件條件的改善主要依靠醫(yī)院自身的經(jīng)濟效益來維持，而縣醫(yī)院的自身發(fā)展能力很有限，因此設(shè)備儀器更新緩慢。硬件設(shè)備不完善將嚴(yán)重影響對疾病的診斷和治療，并會導(dǎo)致患者出現(xiàn)信任危機，致使大量患者轉(zhuǎn)向省級大醫(yī)院就診，從而制約縣級醫(yī)院的生存和發(fā)展，給縣級公立醫(yī)院改革帶來壓力。此外，農(nóng)安縣中醫(yī)院、延吉市中醫(yī)院還不是120急救網(wǎng)絡(luò)覆蓋醫(yī)院，這對危急重癥患者和意外事故傷者的迅速搶救造成了極大不便。同時，改革試點醫(yī)院的信息化程度較低，在部分試點醫(yī)院年度總診療人次中，網(wǎng)上預(yù)約診療人數(shù)2011-2012年為0，未能充分利用現(xiàn)代化信息資源來為患者服務(wù)。

3.2 醫(yī)務(wù)人員編制短缺，對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)不重視

部分試點醫(yī)院的在職職工中，在編人數(shù)所占比例相對較少。其中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師不多，衛(wèi)生技術(shù)人員行醫(yī)類別差異大，中醫(yī)類別、口腔類別衛(wèi)生技術(shù)人員較少，公共衛(wèi)生類別衛(wèi)技人員各家試點醫(yī)院均為0?？赡苁怯捎谀壳搬t(yī)院人員編制的設(shè)定不能適應(yīng)現(xiàn)階段人口數(shù)量規(guī)模和醫(yī)院發(fā)展的客觀需要，以及醫(yī)院的人才引進、激勵機制不健全。同時，試點醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員的崗后業(yè)務(wù)培訓(xùn)并未產(chǎn)生足夠的重視。以農(nóng)安縣醫(yī)院、鎮(zhèn)賚縣醫(yī)院為例，2012年參加政府舉辦的崗位培訓(xùn)、接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、進修半年以上的人數(shù)均為0。分析原因可能與醫(yī)院培訓(xùn)資金不足、醫(yī)院自身的培訓(xùn)基礎(chǔ)不完善有關(guān)。另外在8家試點醫(yī)院中，僅有乾安縣中醫(yī)院是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地醫(yī)院，這不僅制約了醫(yī)院引進年輕人才，更有可能導(dǎo)致醫(yī)院后備力量不足，以致出現(xiàn)影響醫(yī)院整體診療水平的情況。見表3。

表2 試點醫(yī)院2011-2012年萬元以上設(shè)備臺數(shù)

表3 試點醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員年度培訓(xùn)情況

3.3 部分地區(qū)患者就醫(yī)不便，提高醫(yī)療服務(wù)價格導(dǎo)致患者看病支出增加

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于交通情況、收入水平、醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療技術(shù)水平等條件制約，加之部分試點醫(yī)院存在掛號困難、候診時間長、新農(nóng)合報銷手續(xù)繁瑣等問題，對患者就醫(yī)造成了不便。8家試點醫(yī)院的年末城鎮(zhèn)居民健康檔案累計建檔人數(shù)均為0，表明試點醫(yī)院對城鎮(zhèn)居民健康檔案的重視程度不夠。另一方面，雖然取消藥品收入加成減少了醫(yī)院的藥品收入，但通過提高診療、手術(shù)、護理等醫(yī)療服務(wù)價格來彌補藥品零利潤帶來的醫(yī)院收入降低，這種做法只是改變了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，并不能徹底減少患者的看病支出，并從根本上解決患者“看病貴”這一問題。以延吉市中醫(yī)院為例，該院2011年總收入與總支出的結(jié)余為3295萬元，2012年結(jié)余為10031萬元，改革前后結(jié)余增長了6736萬元。其中2011年藥品收入占總收入的43.76%，2012年藥品收入占總收入的27.40%，雖然藥品收入所占比重有所降低，但去除藥品收入的醫(yī)療收入部分2011年為19861萬元，2012年為37231萬元，增長了17370萬元。分析原因與改革初期醫(yī)保支付制度不健全、財政投入機制不穩(wěn)定有關(guān)。

3.4 試點醫(yī)院數(shù)量較少，試點范圍小

2012年吉林省選定農(nóng)安縣、乾安縣、鎮(zhèn)賚縣及延吉市4個縣(市)的8家縣級醫(yī)院作為試點醫(yī)院，在人事制度、資金保障、服務(wù)能力等方面進行了積極的探索。雖已取得一定的成效，但相對于整個吉林省縣級醫(yī)院來說，試點范圍過小，試點醫(yī)院數(shù)量較少，因此為進一步開展吉林省縣級公立醫(yī)院改革試點工作，應(yīng)擴大試點范圍，逐步打造縣級公立醫(yī)院改革吉林模式。

4 對策與建議

4.1 加強縣級公立醫(yī)院的硬件建設(shè)

雖然試點醫(yī)院的房屋環(huán)境得到改善，但硬件設(shè)備急需更新。各級政府應(yīng)加大財政投入支持，建立多渠道補償機制，改善縣級公立醫(yī)院硬件條件，引進先進設(shè)備，提高診斷和治療水平。通過改革和發(fā)展，提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力，縣級醫(yī)院要達(dá)到二級甲等醫(yī)院的水平，保證常見病、多發(fā)病不出縣，為更多患者服務(wù)。醫(yī)院要加強自身建設(shè)，實現(xiàn)120急救網(wǎng)絡(luò)的全面覆蓋，以便第一時間搶救危急重癥患者和意外事故傷者。同時，完善醫(yī)院信息化建設(shè)是提高縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力，因此應(yīng)加強醫(yī)院信息化建設(shè)，逐步完成以網(wǎng)上預(yù)約、電子病歷和醫(yī)院管理為重點的醫(yī)院信息化系統(tǒng)，保證對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控，提高服務(wù)效率和質(zhì)量[5]。

4.2 引入競爭機制，增加人員編制

改革試點應(yīng)根據(jù)縣域內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)需求、社會衛(wèi)生狀況、人口數(shù)等來重新安排醫(yī)務(wù)人員編制，適當(dāng)增加編制。同時加強醫(yī)院的服務(wù)能力建設(shè)，推進人事制度改革，制定招聘優(yōu)秀衛(wèi)生技術(shù)人員到縣醫(yī)院工作的優(yōu)惠政策，引入競爭機制，吸引人才，并注重醫(yī)務(wù)人員的崗后業(yè)務(wù)培訓(xùn)，建立有效地人才培養(yǎng)和激勵機制，提高縣級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平。為適應(yīng)衛(wèi)生改革與發(fā)展，完善醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，試點醫(yī)院應(yīng)加強自身建設(shè)，爭取盡快具備住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的審批條件和培訓(xùn)基礎(chǔ)，以引進年輕的醫(yī)學(xué)人才，從而適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模的擴大，提高醫(yī)師隊伍的整體素質(zhì)，并逐步建立專科醫(yī)師培訓(xùn)制度。

4.3 優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，開展便民惠民活動

政府應(yīng)優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，對縣域內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)規(guī)劃，按照各縣的人口分布和數(shù)量、經(jīng)濟發(fā)展水平、衛(wèi)生服務(wù)需求、交通環(huán)境和常見病、多發(fā)病的情況，來規(guī)劃縣級醫(yī)院布局、設(shè)置、規(guī)模等，以方便患者就醫(yī)。同時試點醫(yī)院應(yīng)開展便民活動，以病人為中心、以服務(wù)為導(dǎo)向，簡化掛號、就診、檢查、收費、取藥等流程，積極推進區(qū)域統(tǒng)一預(yù)約掛號平臺建設(shè)，普遍實行預(yù)約診療，從而縮短病人等候時間。對于提高醫(yī)療服務(wù)價格導(dǎo)致患者看病支出增加這一問題，建議進一步完善相關(guān)政策，在取消藥品加成、提高醫(yī)療服務(wù)價格，同時加快推進醫(yī)療保障支付制度改革，建立公立醫(yī)院穩(wěn)定的財政投入機制[6-7]。另外要進一步加強新農(nóng)合即時結(jié)算能力，大力推進城鄉(xiāng)一體化建設(shè)，為廣大農(nóng)村居民帶來更大的便利。

4.4 進一步擴大試點范圍，增加試點數(shù)量

吉林省縣級公立醫(yī)院改革的基本思路是先試點后推廣，因此應(yīng)進一步擴大改革試點范圍。吉林省縣級公立醫(yī)院改革試點的近期目標(biāo)是將覆蓋面擴大到50%，截至目前，各市(州)已有20家醫(yī)院申報成為改革試點。同時建議將現(xiàn)行試點的改革重點轉(zhuǎn)移到可持續(xù)發(fā)展上，從而逐步形成有吉林特色的縣級公立醫(yī)院改革模式。

[1]陳亞煒,袁紅梅,蘇明麗.新醫(yī)改中的縣級公立醫(yī)院功能定位與發(fā)展機遇[J].醫(yī)學(xué)與社會,2012,25(4):77-80.

[2]朱士俊.關(guān)于縣級公立醫(yī)院改革的思考[J].醫(yī)院院長論壇,2012(5):6-9.

[3]翟婷婷,楊金俠,江潔.取消“以藥補醫(yī)”縣級公立醫(yī)院的補償機制改革研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2013(2):86-87,96.

[4]丁月.調(diào)動醫(yī)務(wù)人員改革積極性[J].中國醫(yī)院院長,2013(10):37.

[5]李晶華,王昕華,李琳，等.吉林省縣級公立醫(yī)院生存發(fā)展面臨的問題及對策[J].醫(yī)學(xué)與社會,2013,25(11):38-40.

[6]呂寧.浙江省縣級公立醫(yī)院改革剖析[J].市場周刊,2013(4):16-17.

[7]王艷，王加鳳，謝雯俊.以等級醫(yī)院評審為契機促進護理質(zhì)量安全持續(xù)改進[J].護理學(xué)雜志，2013，28(19)：1-2.