謝明霏 樊立華 譚瀟漪 倪 鑫 張 仲 孫全勝 張丹陽

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，哈爾濱，150086

美國管理學(xué)家H·伊戈?duì)枴ぐ菜鞣蚴状翁岢鰠f(xié)同的概念。協(xié)同是指企業(yè)的各相對獨(dú)立單元進(jìn)行合作與配合，從而使企業(yè)整體的價(jià)值大于各獨(dú)立單元的價(jià)值，即1+1>2[1]。協(xié)同管理就是將各局部力量進(jìn)行有效的安排與利用來完成某項(xiàng)工作。目前，協(xié)同管理理論已經(jīng)成為現(xiàn)代企業(yè)管理的重要理論依據(jù)[2]。本文認(rèn)為，基本公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同質(zhì)量管理是指以提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量為重點(diǎn)，以實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化為目標(biāo)，政府衛(wèi)生、財(cái)政部門，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成聯(lián)合，通過各組織的協(xié)調(diào)與配合，對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行有效的監(jiān)督與管理。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

黑龍江省共12個(gè)地級市，1個(gè)地區(qū)。采取分層隨機(jī)抽樣的方式，每地市調(diào)查6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，每家發(fā)放問卷2份。共調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)78家，發(fā)放問卷156份，回收有效問卷152份，有效率97.4%。調(diào)查對象中，中心正副主任87人，全科醫(yī)生21人，?？漆t(yī)生7人，公衛(wèi)醫(yī)師5人，護(hù)士、護(hù)士長9人，醫(yī)技人員6人，其他管理人員17人。此外，對18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任，哈爾濱市某區(qū)衛(wèi)生局、大慶市某區(qū)疾控中心及齊齊哈爾市衛(wèi)生監(jiān)督所相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行訪談。

1.2 研究方法

通過文獻(xiàn)分析法了解基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管目標(biāo)、監(jiān)管主體和相互協(xié)同關(guān)系，按照Malone和Crowston提出協(xié)同的4要素目標(biāo)、活動者、活動、相互依賴關(guān)系進(jìn)行理論分析[3]。通過問卷調(diào)查及訪談了解目前服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管存在的問題、原因及醫(yī)務(wù)人員滿意度。專家訪談側(cè)重從管理者角度了解目前各監(jiān)管部門參與協(xié)同的現(xiàn)狀及存在的管理問題。問卷數(shù)據(jù)使用EpiData數(shù)據(jù)庫錄入，SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同質(zhì)量管理理論分析

2.1.1 目標(biāo)要素。原衛(wèi)生部提出的“十二·五”期間衛(wèi)生發(fā)展總體目標(biāo)是，逐步提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，逐步擴(kuò)大基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容并確保覆蓋全民。國家衛(wèi)生計(jì)生委與財(cái)政部《關(guān)于做好2013年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》提出，要以提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量為重點(diǎn)，加強(qiáng)對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的日常管理和督導(dǎo)檢查。因此，基本公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同質(zhì)量管理的共同目標(biāo)就是以提高服務(wù)質(zhì)量為重點(diǎn)，逐步提高并實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。

2.1.2 活動者要素?！秶一竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》將基本公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同管理的活動者分3級，即政府衛(wèi)生與財(cái)政部門、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

2.1.3 活動要素。監(jiān)管部門的9項(xiàng)監(jiān)管活動中，“開展培訓(xùn)”是最主要的監(jiān)管活動，見表1。根據(jù)此次調(diào)查數(shù)據(jù)，只有47%的醫(yī)務(wù)人員對自己的工作感到滿意，68%的人員對目前的薪資水平不滿意；62%的人員認(rèn)為自己工作量巨大，感覺疲憊。

表1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管活動情況

在10項(xiàng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部實(shí)施的質(zhì)量監(jiān)管活動中，最主要的質(zhì)量監(jiān)管活動是設(shè)立質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組(69.1%)，見表2。

表2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施的質(zhì)量監(jiān)管活動

2.1.4 相互依賴關(guān)系要素。建立基本公共衛(wèi)生服務(wù)三級協(xié)同管理網(wǎng)絡(luò)的E-R圖。矩形框?yàn)椤罢l(wèi)生、財(cái)政部門”，“專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”和“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”3個(gè)實(shí)體。圖1的橢圓表示實(shí)體的屬性，政府衛(wèi)生、財(cái)政部門為監(jiān)管主體，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是指導(dǎo)、考核主體，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為責(zé)任主體。菱形框內(nèi)表示實(shí)體間的聯(lián)系：①政府衛(wèi)生、財(cái)政部門對專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施行政領(lǐng)導(dǎo)、工作督查的職責(zé)；②政府衛(wèi)生、財(cái)政部門負(fù)責(zé)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的基本公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行總體的工作指導(dǎo)、管理和考核；專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行具體的培訓(xùn)、指導(dǎo)、督導(dǎo)與考核。

2.2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目質(zhì)量存在的問題

90.4%的人員認(rèn)為目前服務(wù)項(xiàng)目存在著質(zhì)量問題，質(zhì)量問題的前5位是：重性精神疾病患者管理、城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管、2型糖尿病患者健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理。具體表現(xiàn)為：①重性精神疾病患者管理難度大，缺少精神疾病患者管理的相關(guān)知識，與精神病人溝通困難，與精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺少溝通和配合；②健康檔案建檔難度大，入戶建檔難以開展；③衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管落實(shí)困難，不懂得詳細(xì)的監(jiān)督知識；④糖尿病患者管理難度大，患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺少信任和依賴；⑤孕產(chǎn)婦管理率低，孕產(chǎn)婦對社區(qū)的認(rèn)可度低，多數(shù)依賴大醫(yī)院；⑥健康教育覆蓋率低，居民參與健康教育講座積極性不高。此外，檢查設(shè)備陳舊或者缺乏，由于缺少更新及維護(hù)經(jīng)費(fèi)，部分免費(fèi)體檢項(xiàng)目無法開展。

圖1基本公共衛(wèi)生服務(wù)三級協(xié)同管理網(wǎng)絡(luò)E-R圖

2.3 基本公共衛(wèi)生服務(wù)EFQM協(xié)同質(zhì)量監(jiān)管模式構(gòu)建依據(jù)

面對目前服務(wù)質(zhì)量存在的問題，該省尚無規(guī)范化的質(zhì)量監(jiān)管框架進(jìn)行指導(dǎo)。因此，本文建立基本公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同質(zhì)量監(jiān)管模式。模式借鑒EFQM模型管理標(biāo)準(zhǔn)，將其與協(xié)同管理相結(jié)合，使單一系統(tǒng)變成多元的管理系統(tǒng)，各組織部門有著不同的管理職能并相互配合、協(xié)調(diào)，為全省開展全面的質(zhì)量監(jiān)管活動提供了系統(tǒng)的質(zhì)量管理框架。

3 討論

3.1 基層醫(yī)務(wù)人員直接影響基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施的質(zhì)量

此次問卷調(diào)查顯示，對自己的工作感到滿意的醫(yī)務(wù)人員不到一半。這一方面是由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員缺乏，工作量大，導(dǎo)致滿意度低；另一方面，基層醫(yī)務(wù)人員較低的薪金水平也會導(dǎo)致工作缺乏積極性，影響服務(wù)質(zhì)量。此外，雖然上級部門對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了培訓(xùn)，卻很少進(jìn)行業(yè)務(wù)考核。個(gè)人的業(yè)務(wù)考核是對員工的監(jiān)督，缺少對員工的監(jiān)督必然會影響服務(wù)項(xiàng)目的質(zhì)量。

3.2 居民是影響服務(wù)開展的重要因素

調(diào)查結(jié)果顯示，只有24.3%的人員認(rèn)為上級部門對居民進(jìn)行了滿意度調(diào)查。訪談表明，很多服務(wù)項(xiàng)目開展困難，原因在于居民不理解或不配合。缺少居民滿意度調(diào)查，上級部門則很難把握居民參與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的態(tài)度及積極性。

3.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)忽視檢查結(jié)果的質(zhì)量改進(jìn)

雖然我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核全面開展，但是缺少考核后的質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃和措施。這是由于很少或沒有實(shí)施項(xiàng)目進(jìn)展情況定期上報(bào)制度和通報(bào)制度，同時(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理制度并不完善，無法確保服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)優(yōu)化與改善。

3.4 缺少專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)與配合

根據(jù)國家政策，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行督導(dǎo)、考核和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。在實(shí)際工作中，部分機(jī)構(gòu)并沒有起到協(xié)同管理的作用，對服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行知識與技能的指導(dǎo)，影響了服務(wù)質(zhì)量。

3.5 缺少足夠的資金支持

根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助資金管理辦法，縣(區(qū))級財(cái)政部門承擔(dān)安排、撥付和管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金的主體責(zé)任。但資金投入不足成為目前影響基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的主要原因[4]。2013年黑龍江省人均補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高至30元仍不能滿足實(shí)際的資金需要。由于沒有足夠的經(jīng)費(fèi)支持，一些輔助檢查因缺少設(shè)備而難以開展，直接影響了基本公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。

4 基本公共衛(wèi)生服務(wù)EFQM協(xié)同質(zhì)量監(jiān)管模式構(gòu)建

4.1 質(zhì)量監(jiān)管指標(biāo)及內(nèi)涵的確定

監(jiān)管指標(biāo)的界定借鑒EFQM質(zhì)量管理模式，將活動要素與EFQM質(zhì)量監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合。EFQM模式是一種規(guī)范的全面質(zhì)量管理框架，已普遍應(yīng)用于歐洲的衛(wèi)生保健領(lǐng)域并已取得顯著成效[5]。EFQM模型包含9項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，包括領(lǐng)導(dǎo)、人力、政策和策略、合作關(guān)系和資源、過程5個(gè)“手段”標(biāo)準(zhǔn);員工、顧客、社會的結(jié)果和主要績效結(jié)果4個(gè)“結(jié)果”標(biāo)準(zhǔn)[6]。在基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管模式中，將4項(xiàng)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)合并為“結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)”1項(xiàng)。①領(lǐng)導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)：領(lǐng)導(dǎo)通過適當(dāng)?shù)男袨楹痛胧┐俪少|(zhì)量監(jiān)管目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，包括領(lǐng)導(dǎo)提出的任務(wù)、目標(biāo)，對員工的激勵(lì)和支持等。②人力標(biāo)準(zhǔn)：組織對人員的任用、管理與開發(fā)，包括人力資源的計(jì)劃、管理和改進(jìn)，人員獲得的獎(jiǎng)勵(lì)、重視和關(guān)心等。③政策和策略標(biāo)準(zhǔn)：組織實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)和目標(biāo)的策略和措施，包括政策和策略的開發(fā)、溝通、實(shí)施和改進(jìn)等。④合作關(guān)系和資源標(biāo)準(zhǔn)：管理各專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來支持基本公共衛(wèi)生服務(wù)的有效開展，包括財(cái)務(wù)、技術(shù)、人力物力支持與管理。⑤過程標(biāo)準(zhǔn)：對服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施過程進(jìn)行設(shè)計(jì)、管理以及改進(jìn)，最終達(dá)到讓居民收益的目的，包括過程管理、資金管理、執(zhí)行管理、滿意度管理等。⑥結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：指基本公共衛(wèi)生服務(wù)所帶來的社會效益，包括居民健康知曉情況的提高以及健康水平的提高。

4.2 組織層次界定

根據(jù)質(zhì)量監(jiān)管指標(biāo)及實(shí)施主體，將組織層次分為管理層、協(xié)同層、執(zhí)行層和結(jié)果層，見圖2。①管理層：衛(wèi)生、財(cái)政部門是管理層的主要實(shí)施主體，負(fù)責(zé)制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)的政策和措施，領(lǐng)導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)。②協(xié)同層：專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)屬于協(xié)同層，起協(xié)同作用，幫助并指導(dǎo)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的開展。③執(zhí)行層和結(jié)果層：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)屬于執(zhí)行層和“結(jié)果層”，負(fù)責(zé)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，并產(chǎn)生直接的結(jié)果。

4.3 作用機(jī)制

探究協(xié)同質(zhì)量監(jiān)管的作用機(jī)制，可以幫助質(zhì)量監(jiān)管的開展，解決服務(wù)質(zhì)量中出現(xiàn)的問題。①激勵(lì)機(jī)制，包括薪酬激勵(lì)和晉升激勵(lì)，以提高醫(yī)務(wù)人員的積極性。②約束機(jī)制，包括工作問責(zé)制度及通報(bào)反饋制度，對不能正確履行職責(zé)而導(dǎo)致不良后果的人員進(jìn)行問責(zé)和通報(bào)反饋。③考評機(jī)制，包括日常督導(dǎo)、績效考核和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)考核，上級部門定期進(jìn)行質(zhì)量考核，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)并進(jìn)行定期上報(bào)。④協(xié)同管理機(jī)制，包括各組織機(jī)構(gòu)對人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，加強(qiáng)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)與培訓(xùn)，這是保證質(zhì)量的關(guān)鍵。⑤滿意度管理機(jī)制，包括居民的滿意度和醫(yī)務(wù)人員的滿意度，提高居民的滿意度，要加大基本公共衛(wèi)生服務(wù)的宣傳及引導(dǎo)工作，提高居民對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的知曉率，提高參與的積極性。

圖2基本公共衛(wèi)生服務(wù)EFQM協(xié)同質(zhì)量監(jiān)管模式

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