熊巨洋 童雪濤 董 坤 魏 威

1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢， 430030；2 貴陽醫(yī)學(xué)院，貴陽，550004

隨著醫(yī)改深入，國家已把高血壓管理和控制納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，通過實(shí)施公共衛(wèi)生服務(wù)均等化制度，提供更多公共產(chǎn)品以促進(jìn)社會公平。目前，我國高血壓患者有2.66億，相當(dāng)于每5人中至少有1人患高血壓，但接受社區(qū)規(guī)范管理的高血壓患者只有5500萬，超過2/3的高血壓患者血壓未得到有效控制[1]?；鶎有l(wèi)生服務(wù)體系及公共衛(wèi)生服務(wù)均等化等政策實(shí)施后，關(guān)于高血壓患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況和血壓控制效果評價的報道較少。本研究分析了貴陽市高血壓患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況及血壓控制效果，評價貴陽市基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和公共衛(wèi)生服務(wù)政策效果。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

利用分層隨機(jī)抽樣方法，按照當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)水平(高、中、低)，從中心城區(qū)和郊區(qū)分別抽取3個區(qū)，再從每個區(qū)隨機(jī)抽取1個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，共選取6個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的高血壓患者為研究對象，每個社區(qū)隨機(jī)調(diào)查200名左右的高血壓患者。

1.2 研究方法

采用結(jié)構(gòu)式問卷對社區(qū)高血壓患者進(jìn)行面對面訪談。問卷主要參照2009年中國醫(yī)療保險協(xié)會慢病研究重點(diǎn)項目所用問卷[2]，根據(jù)研究需要做了適當(dāng)修改，修改后問卷的信度為0.73。調(diào)查方式為社區(qū)醫(yī)生打電話通知高血壓患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受問卷調(diào)查或調(diào)查人員入戶調(diào)查。調(diào)查人員為貴陽醫(yī)學(xué)院12名經(jīng)過課題執(zhí)行人培訓(xùn)后的研究生。調(diào)查內(nèi)容為人口學(xué)基本資料、高血壓患病史、高血壓防治情況、參保情況及疾病費(fèi)用、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況等。血壓控制率是指1年內(nèi)血壓控制在140mmHg/90mmHg以下，持續(xù)9個月及以上的患者占調(diào)查樣本的比例[2]。本次調(diào)查收集問卷1078份，去除109份空白或不完整問卷，共獲得有效問卷969份，問卷有效回收率為90.03%。

半結(jié)構(gòu)式訪談。項目主要負(fù)責(zé)人對樣本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主任、社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行個人訪談，了解該社區(qū)高血壓管理現(xiàn)狀與慢性病醫(yī)療保險政策，高血壓患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)狀、影響因素和對策建議。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

用Epidata3.1軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、整理和邏輯檢查，運(yùn)用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析、單因素方差分析、卡方檢驗和多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)高血壓患者的一般特征

969名接受調(diào)查的高血壓患者中，高血壓1級占52.3%(507人)，高血壓2級占25.1%(243人)，高血壓3級和單純收縮期高血壓占22.6%(219人)。平均年齡為(65.9±10.7)歲。血壓等級隨著患者年齡增加而升高(P<0.05)。高血壓2級女性患者所占比例為51%，明顯低于其他類型高血壓患者(P<0.05)。職業(yè)分布上，高血壓3級患者全職人員所占比例為67.3%，顯著高于其他類型中全職人員比例(P<0.05)。高血壓3級和2級患者合并2種及以上的并發(fā)癥比例為35.5%和21.0%，顯著高于高血壓1級和單純收縮期高血壓患者(P<0.05)。

2.2 高血壓患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況

自2009年實(shí)施新醫(yī)改后，貴陽市開展綜合措施促進(jìn)高血壓患者利用社區(qū)醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。高血壓患者確診時間超過7年(SD=8.6)，85%的社區(qū)高血壓患者都納入了慢性病管理，在高血壓類型分布上無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。 91%的高血壓患者都采取了不同形式的防控措施，高血壓 2級和3級患者采用藥物防治和藥物加非藥物綜合措施的比例明顯高于其他類型的高血壓患者(P<0.01)。隨著血壓等級上升，血壓控制合格率明顯下降，高血壓3級和單純收縮期高血壓的血壓有效控制率只有40%，明顯低于50%的總體血壓有效控制率(P<0.01)。結(jié)果見表1。

2.3 社區(qū)高血壓患者近1年血壓未控制的單因素分析

高血壓未控制受多重因素影響。本次研究顯示，人口學(xué)特征中的年齡、受教育程度、職業(yè)都與高血壓控制效果有顯著關(guān)系。年齡分布上，55-64歲高血壓組血壓未控制率顯著低于55歲以下組患者高血壓未控制率(OR=0.60，95%CI為0.38、0.94)。小學(xué)及以下文化程度患者血壓未控制率明顯高于大專及以上學(xué)歷患者的血壓未控制率(OR=1.74，95% CI為1.07、2.82)。在職情況上，無職業(yè)的患者血壓未控制率高于全職患者的血壓未控制率(OR=1.88，95% CI為1.35、2.61)。防控措施上，未采取任何防控措施的患者血壓未控制率明顯高于采取“藥物+非藥物”綜合措施患者的血壓未控制率(OR=2.49，95%CI為1.46、4.27)。從社區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用分析，沒有利用和利用小于1次/月的患者，其血壓未控制率高于每月有1次及以上基本醫(yī)療服務(wù)利用的高血壓患者血壓未控制率(OR=2.24，95%CI為1.45、3.45；OR=1.57，95%CI為1.07、2.31)。

2.4 社區(qū)高血壓患者血壓未控制的多因素Logistic回歸分析

經(jīng)單因素分析，將年齡、受教育程度、在職情況、高血壓治療方式和社區(qū)基本醫(yī)療利用頻率對血壓控制有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析。多因素Logistic回歸模型分析提示，影響社區(qū)高血壓患者血壓未控制的因素包括職業(yè)、高血壓防治方式和社區(qū)基本醫(yī)療利用頻率。相對全職高血壓患者，兼職和無職業(yè)患者血壓控制達(dá)標(biāo)的風(fēng)險分別增加2.34倍和2.52倍。單純非藥物治療和無任何治療措施的高血壓患者，其血壓未控制的風(fēng)險是“藥物+非藥物”綜合防治的2.26倍和3.26倍。沒有利用社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)的高血壓患者，其血壓未控制的風(fēng)險是每月利用超過1次患者的1.82倍。具體見表2。

表1 不同類型高血壓患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況

表2 社區(qū)高血壓患者血壓未控制的多因素Logistic回歸分析

3 討論

我國新醫(yī)改重要內(nèi)容之一是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)的提供能力，力圖扭轉(zhuǎn)我國過去醫(yī)療衛(wèi)生體制的主要缺陷——不公平、對慢性非傳染性疾病的預(yù)防和控制不足以及衛(wèi)生人力資源的短缺等[3]。據(jù)統(tǒng)計，2012年的基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施建設(shè)和培訓(xùn)目標(biāo)已接近完成，基本公共衛(wèi)生服務(wù)包內(nèi)大部分項目將會達(dá)到政府設(shè)定的目標(biāo)[4]。然而，在弱勢人群優(yōu)先干預(yù)項目方面進(jìn)展仍然緩慢[3]。為進(jìn)一步落實(shí)基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和加大公共衛(wèi)生服務(wù)包政策力度，貴陽市自2009年開始實(shí)施《基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目規(guī)范(2011年版)》，實(shí)施慢性病門診醫(yī)療保險優(yōu)惠政策，提高高血壓患者基本醫(yī)療服務(wù)的可及性。多項措施并舉，取得了顯著成效。

3.1 發(fā)展基層衛(wèi)生服務(wù)可以有效改善高血壓控制率

本次研究發(fā)現(xiàn)，91%的調(diào)查對象都采取了相應(yīng)的防治措施，85%的高血壓患者納入了慢性病管理，70%左右的高血壓患者接受了社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)，血壓控制達(dá)標(biāo)率為50%。貴陽市高血壓患者治療率和慢性病管理率低于東部發(fā)達(dá)發(fā)地區(qū)相應(yīng)統(tǒng)計指標(biāo)[5-6]，但與2011年以前比較有顯著進(jìn)步。高血壓防治是長期的系統(tǒng)工作，預(yù)防和治療手段都很重要，但防治重點(diǎn)是早期健康管理和創(chuàng)建適宜的社區(qū)綜合防治模式。因此，貴陽市基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還要繼續(xù)加強(qiáng)宣傳教育和健康管理，以健康管理為理念，引導(dǎo)高血壓人群重視高血壓，積極采取個體與人群相結(jié)合的防控措施，提高該市高血壓控制率[7]。

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可以降低高血壓患者并發(fā)癥發(fā)病率

據(jù)第4次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，城鄉(xiāng)居民35歲以上人群高血壓患病率為93.9‰，比2003年第3次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果的50.8‰幾乎翻了一番[8]。目前我國高血壓患者絕對數(shù)量在增加，人群結(jié)構(gòu)特征也在發(fā)生變化。高血壓患者在老年人和女性中所占比例大，而且老年人中的惡性高血壓的比例在升高，發(fā)生并發(fā)癥的比例比過去有所增加[9]。本次調(diào)查顯示，貴陽市22.6%的調(diào)查對象是高血壓3級和單純收縮期高血壓患者，其中只有43.3%的高血壓患者沒有并發(fā)癥，患2種及以上并發(fā)癥的患者比例為17.8%。并發(fā)癥居前3位的分別是高血脂(19.3%)、糖尿病(16.9%)和冠心病(9.1%)，與崔華等研究結(jié)果接近[9]。要提高高血壓患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率，通過早發(fā)現(xiàn)、早治療預(yù)防并發(fā)癥，這是提高高血壓患者生活質(zhì)量的重要策略。

3.3 無職業(yè)等弱勢人群是社區(qū)高血壓防控的重點(diǎn)

影響高血壓患者血壓控制效果的因素較復(fù)雜，不同地區(qū)和人群都有其自身的特殊影響因素。有研究顯示，超重和肥胖、服藥依從性差、經(jīng)濟(jì)原因等是血壓未控制的危險因素[10-11]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)職業(yè)狀態(tài)是高血壓患者血壓未控制的重要影響因素。無職業(yè)或兼職的高血壓患者，其血壓未控制率比全職高血壓患者高。采取藥物和非藥物綜合防治措施、利用社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)頻率較高的高血壓患者，其血壓控制效果好。因此，今后防控策略要更加關(guān)注無業(yè)和兼職人員，分析其高血壓危險因素，有針對性地采取綜合性高血壓管理策略[12]。

過去慢性病防控重視藥物治療，忽略綜合防控，在慢性病治療方面的投入大而效果不理想。因此，當(dāng)前慢性非傳染性疾病防控必須在明確主體的基礎(chǔ)上，結(jié)合慢性病自身特點(diǎn)，系統(tǒng)運(yùn)用“預(yù)防+治療”綜合防控策略，方能取得預(yù)期效果[13]。應(yīng)堅持把高血壓的防控重點(diǎn)由醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)，針對慢性病管理的需求，選擇部分基本藥物，向高血壓患者提供免費(fèi)藥物，以取得較好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益[14]。

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