王花

嚴(yán)重顱腦損傷預(yù)后較差, 根據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)病死率高達(dá)70%～80%［1］?；颊叱３霈F(xiàn)深度昏迷, 呼吸道分泌物以及舌根后墜造成呼吸功能障礙。而氣管切開則是必要的治療手段之一, 本科從2010年1月～2013年12月收治了32例重癥顱腦外傷患者, 進(jìn)行氣管切開, 采取針對性的綜合護(hù)理措施,取得了較為滿意的治療效果, 現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本科從2010年1月～2013年12月外科收治的行氣管切開的32例重癥顱腦外傷患者, 其中24例患者伴有不同程度意識障礙, 根據(jù)Glasgow評分標(biāo)準(zhǔn)［2］評分為3～7分, 其中女12例, 男20例；年齡19～71歲, 平均年齡31.5歲；其中腦挫裂傷16例, 硬膜下血腫4例, 原發(fā)性腦干損傷4例, 硬膜外血腫5例, 腦出血術(shù)后2例, 其他1例。患者氣管切開置管時間為6～39 d, 平均15.5 d；32例患者最終拔除氣管套管,3例患者發(fā)生肺部感染, 經(jīng)抗感染治療痊愈, 5例患者因顱腦損傷過重死亡。

2 護(hù)理措施

2.1 護(hù)理方法 嚴(yán)格探視制度, 盡量減少探視人數(shù)。保持室內(nèi)溫度在20～22℃左右、相對濕度50%～70%, 患者病室常規(guī)應(yīng)用紫外線消毒, 1次/d。注意病房的通風(fēng)換氣, 手術(shù)切口每日消毒并更換敷料, 保持切口周圍皮膚清潔, 觀察患者切口有無紅腫、炎性滲出, 發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

2.2 體位護(hù)理患者 術(shù)后一般取去枕平臥位, 床頭抬高15°,保持頸部的舒展, 護(hù)理人員每2小時幫助患者翻身1次, 患者頭頸與軀干保持同一軸線上, 頭頸及上身要同時翻動, 應(yīng)用合理的力度由下向上、由外向脊柱方向叩拍患者背部, 使黏稠的分泌物松動、脫落、排出。幫助患者進(jìn)行有效排痰。

2.3 吸痰護(hù)理 護(hù)理人員進(jìn)行按需吸痰, 需要嚴(yán)格按照無菌操作原則。嚴(yán)格掌握吸痰的臨床指征：氣管切開患者呼吸不暢、血氧飽和度下降、聽診時有痰鳴音或濕啰音可進(jìn)行吸痰操作。吸痰時嚴(yán)密監(jiān)測患者的心率、脈搏、血氧飽和度、血壓。吸痰時給予患者充分吸氧, 避免低氧血癥的發(fā)生。選擇氣管套管稍長、軟硬適中吸痰管, 吸痰管粗細(xì)適當(dāng), 保證吸痰管尖端超過氣管套管。吸痰時負(fù)壓不能超過120 mm Hg (1 mm Hg=0.133 Kpa), 特別注意避免肺不張、低氧血癥以及氣道損傷的發(fā)生。護(hù)理人員在進(jìn)行吸痰操作吸痰時將吸痰管向上提拉、左右旋轉(zhuǎn)、邊退邊吸。一般吸引不超3次為宜, 每次操作一般不超15 s, 患者血氧飽和度下降及時給予患者吸氧。

2.4 氣道濕化 重型顱腦損傷氣管切開患者行氣管切開后,由于氣道開放造成水分蒸發(fā)大大增加, 保證氣道黏膜的濕潤可以降低分泌物的黏稠度, 保持患者支氣管黏膜上皮的纖毛運(yùn)動功能, 有利于氣道內(nèi)分泌物的排出, 所以氣道內(nèi)的濕化非常重要［3］。患者病室空氣濕化不能彌補(bǔ)損失的液體量, 日常應(yīng)用無菌生理鹽水紗布覆蓋套管口, 不僅可以降低微生物侵入的機(jī)會, 同時還可以減少呼吸道水分的揮發(fā), 為了避免0.9%氯化鈉溶液濕化液會形成高滲環(huán)境對患者呼吸道黏膜刺激以及損傷, 醫(yī)務(wù)人員采用0.45% 氯化鈉溶液進(jìn)行濕化液的配制, 0.45% 氯化鈉溶液內(nèi)加入地塞米松、糜蛋白酶、慶大霉素藥物［4］, 患者氣道內(nèi)持續(xù)滴注濕化液, 每分鐘控制在4滴, 每日控制在250 mm左右。

2.4 氣管套管的護(hù)理 對于長期氣管切開患者, 在頸部固定帶內(nèi)墊一塊紗布保護(hù)皮膚, 氣管套管固定要牢靠, 松緊適度。防止氣管套管意外脫出。術(shù)后經(jīng)常調(diào)節(jié)松緊度, 太緊影響局部血液循環(huán)、太松又容易脫管, 患者一旦脫管可先試行將套管順其竇道送回, 如果操作困難迅速報(bào)告醫(yī)生, 重新插入套管。氣管內(nèi)套臂應(yīng)定時消毒, 避免感染的發(fā)生。

2.5 拔管護(hù)理 重型顱腦損傷氣管切開患者當(dāng)病情好轉(zhuǎn),遵醫(yī)囑可以進(jìn)行試堵管, 護(hù)理人員將氣管套管堵塞一半, 觀察24 h, 觀察患者未發(fā)生呼吸困難, 患者心率、血壓及血氧飽和度保持穩(wěn)定, 可將患者的氣管套管全部堵塞, 拔管前幫助患者自主呼吸訓(xùn)練。繼續(xù)密切觀察48 h, 如無異?？蛇M(jìn)行撥管操作。

［1］周玉琴.我國循證護(hù)理實(shí)施的現(xiàn)狀分析與對策探討.西北醫(yī)學(xué)教育, 2006, 14(4):422-425.

［2］吳在德, 吳肇漢.外科學(xué).第7版, 北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:267.

［3］陳嘉, 曲冬梅.機(jī)械通氣患者的氣道管理.吉林醫(yī)學(xué), 2007, 28(8): 978.

［4］黃娟淑.淺談氣管切開術(shù)后的護(hù)理.中國臨床醫(yī)學(xué)研究, 2009,14(2):323.