劉世維 范飛捷

胸腔積液的治療方法和效果

劉世維 范飛捷

目的 探討胸腔積液的治療方法和效果。方法 回顧大量胸腔積液患者305例, 包括結(jié)核性胸膜炎引起胸腔積液75例,心功能不全引起胸腔積液15例, 乳糜胸3例,膿胸28例,惡性腫瘤引起胸腔積液117例,外傷引起血胸67例。治療方法分：單純置管引流；置管引流+胸腔內(nèi)化療胸膜粘連；引流后開胸。結(jié)果 全組患者無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡, 大部分患者胸腔積液消失；少部分胸腔積液明顯減少；咳嗽、胸悶癥狀消失。結(jié)論 胸腔積液應(yīng)以通暢引流為主, 徹底引流積液；藥物治療為輔；少部分患者手術(shù)。

胸腔積液；治療方法；效果

1898年Starling闡明了胸腔內(nèi)液體進(jìn)出胸膜腔的基本原理, 認(rèn)為正常情況下胸膜腔內(nèi)液體不斷產(chǎn)生, 不斷被重吸收,保持動(dòng)態(tài)平衡, 胸腔積液產(chǎn)生機(jī)制復(fù)雜多樣, 歸納以下幾個(gè)方面：①淋巴回流障礙；②腫瘤細(xì)胞內(nèi)蛋白大量進(jìn)入胸腔；③胸腔通透性增加；④胸腔內(nèi)壓降低, 胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高；⑤原發(fā)癌或肺轉(zhuǎn)移癌引起［1］。本院于2004年10月～2013年9月共診治305例中量至大量胸腔積液患者, 取得了良好的近期效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組305例, 男214例, 女91例, 年齡1～85歲, 平均年齡47.6歲, 術(shù)前常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血功能、生化、胸部B超、胸片、心電圖、胸部CT等。診斷為惡性腫瘤引起117例, 結(jié)核性胸膜炎引起75例, 外傷引起血胸67例, 心功能不全引起胸腔積液15例, 膿胸28例, 乳糜胸3例。

1.2 治療方法 ①閉式引流在積液最多處選擇肋間, 局部浸潤麻醉, 小切口約2 cm, 若積液黏稠或有形成血凝塊可能,置入36號胸管；若液體稀薄, 則置入16號胸管,先接胸瓶,氣體排盡后更換引流袋。②閉式引流+胸膜粘連+胸腔化療同上行閉式引流后, 胸水送細(xì)胞學(xué)檢查；引流胸水干凈后注入化療藥(博來霉素、順鉑、絲裂霉素等)；生物制劑(沙培林)；免疫制劑(香菇多糖);全身治療可選擇化療, 也可選擇靶向治療(適用于非小細(xì)胞肺癌EGFR陽性, 化療失敗或不愿化療患者)。③手術(shù)治療(開胸或VATS)的適應(yīng)證:保守治療無效乳糜胸；慢性膿胸改進(jìn)引流無效；外傷引起進(jìn)行性血胸；頑固性惡性胸腔積液。VATS全麻雙腔插管, 健側(cè)通氣健側(cè)臥位, 腋中線第7肋間置入腔鏡, 腋前線第4肋間、第6肋間肩胛骨前緣為操作口。治療乳糜胸：應(yīng)在膈肌上方食道和腔靜脈之間找到胸導(dǎo)管, 用可吸收夾雙重結(jié)扎, 觀察30 min無明顯滲出, 可結(jié)束手術(shù)。治療膿胸：分離粘連, 吸盡積液,剝離增厚胸膜, 對于硬化性膿腔, 纖維板增厚難以找到連續(xù)界面, 肺毀損嚴(yán)重應(yīng)以開胸手術(shù)為主, 以0.25%稀釋碘伏沖洗胸腔, 浸泡5～10 min, 置1～2根粗的胸管。治療外傷引起進(jìn)行性血胸:腔鏡下找到出血點(diǎn), 可電凝止血, 縫合止血, 必要時(shí)行病變修補(bǔ)術(shù)。治療頑固性惡性胸腔積液：分離粘連,吸盡積液, 向腔內(nèi)均勻噴灑滑石粉, 促進(jìn)胸膜粘連, 閉合胸膜腔。

2 結(jié)果

無胸穿治療患者, 所有患者均有行置管閉式引流, 閉式引流+胸膜粘連+胸腔化療117例, 手術(shù)治療(開胸或VATS)8例。腫瘤性胸腔積液占全部胸腔積液的38%, 引流液渾濁多為膿胸, 澄清草綠色多為結(jié)核性, 血性、洗肉水樣多為惡性胸腔積液, 胸水可以送常規(guī)、生化、培養(yǎng)+藥敏, 找癌細(xì)胞、找抗酸桿菌, 可進(jìn)一步明確病理類型, 明確病因, 指導(dǎo)下一步治療。全組患者無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡, 大部分患者胸腔積液消失；少部分胸腔積液明顯減少；咳嗽、胸悶癥狀消失。

3 討論

胸腔穿刺操作簡單, 能暫時(shí)緩解臨床癥狀, 但96%惡性胸腔積液1個(gè)月內(nèi)再發(fā)；血胸、結(jié)核性胸膜炎引起胸腔積液復(fù)發(fā)幾率低, 膿胸不適宜, 胸腔穿刺目的是明確病因, 緩解胸部癥狀。閉式引流適宜于乳糜胸、血胸、膿胸、頑固性惡性胸腔積液等以上諸病。閉式引流+胸膜粘連+胸腔化療適于對放療、全身化療無效或不愿意進(jìn)行放化療患者, 臨床癥狀明顯者, 還需對胸膜腔進(jìn)行局部處理(胸膜固定術(shù)), 胸膜固定術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①患者痛苦少；②避免反復(fù)操作；③可以清除積液。包括清除胸水, 閉合胸膜腔, 防止胸腔積液積聚及緩解癥狀。1965年Thorsrud發(fā)現(xiàn)腫瘤性胸腔積液胸腔內(nèi)注入化療藥, 可以阻止腫瘤種植；而尸檢證實(shí)胸膜腔幾乎被纖維性粘連完全封閉, 并阻止了胸腔積液再積聚；最常用博萊霉素、5-FU、DDP、沙培林、香菇多糖等［2］。西方國家最常用博萊霉素, 胸膜粘連1個(gè)月內(nèi)平均成功84%。認(rèn)為不是惡性病變的胸腔積液, 多以通暢引流, 以改善壓迫癥狀為主, 多不需胸腔內(nèi)注藥, 若為結(jié)核性胸膜炎引起, 則需抗癆；若為膿胸則需抗感染, 心功能不全應(yīng)予糾正心力衰竭、強(qiáng)心利尿。惡性胸腔積液除通暢引流外, 還需胸腔內(nèi)注藥(胸膜粘連+胸腔化療)；全身應(yīng)用抗腫瘤藥、化療藥、靶向治療,惡性胸腔積液患者均為腫瘤晚期, 多失去手術(shù)機(jī)會(huì), 體質(zhì)尚好、一般情況好, 可行化療、放療。若患者無法接受放化療或體質(zhì)差, 且為非小細(xì)胞肺癌EGFR受體陽性, 應(yīng)用靶向治療效果好。

［1］ 張志庸.協(xié)和胸外科學(xué).北京：科學(xué)出版社, 2010:35.

［2］ 王俊.胸部疾病胸腔鏡全真手術(shù).江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 2007: 5-16.

2014-04-16］

516600 廣東省汕尾市逸揮基金醫(yī)院胸外科