陳文麗

不典型心肌梗死28例臨床分析

陳文麗

目的 探討不典型急性心肌梗死的臨床特點(diǎn)和治療結(jié)果, 總結(jié)誤診的原因及減少誤診的措施。 方法 回顧性分析28例不典型急性心肌梗死患者的臨床資料。結(jié)果 在28例患者中, 當(dāng)心肌梗死發(fā)生時(shí), 其臨床表現(xiàn)及癥狀均不典型, 導(dǎo)致誤診增加, 雖經(jīng)積極搶救治療, 病死率仍高, 占17.86%(5例)。 結(jié)論 提高對(duì)不典型急性心肌梗死的認(rèn)識(shí), 詳細(xì)分析臨床資料, 全面體檢, 尤其注意心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心肌酶譜的監(jiān)測(cè), 警惕不典型心肌梗死的發(fā)生, 降低死亡率。

不典型；心肌梗死；臨床特點(diǎn)

急性心肌梗死(AMI) 是冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型, 在發(fā)達(dá)國(guó)家, AMI是心血管疾病死亡的第一位。近年來(lái)發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)［1］。癥狀典型患者常表現(xiàn)為心前區(qū)呈壓榨樣疼痛或胸骨后疼痛, 診斷比較容易, 但部分患者臨床表現(xiàn)常常不典型,甚至表現(xiàn)為其他臨床癥狀［2］, 因而在臨床上容易造成漏診和誤診?，F(xiàn)將本院收治的28例不典型急性心肌梗死患者的診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例為本院2008年6月～2013年11月急診及住院患者。男16例, 女12例, 年齡40～83歲, 平均年齡61歲。其中有高血壓6例, 糖尿病1例, 慢性胃炎2例,急性腦血管病2例。發(fā)病誘因：酒后3例, 其余無(wú)明顯誘因。

1.2 臨床表現(xiàn) 28例患者入院后均根據(jù)心電圖的動(dòng)態(tài)演變、心肌酶學(xué)檢查確診為急性心肌梗死, 均無(wú)典型的胸痛表現(xiàn)。主要表現(xiàn)以上腹痛、惡心、嘔吐的7例, 咳嗽、咳痰、氣憋、呼吸困難6例, 四肢冰涼、神智淡漠、血壓下降、脈搏快5例, 左臂左肩疼4例, 腦血管病3例, 左側(cè)上牙痛2例, 頸部疼痛1例。

1.3 心電圖改變 在28例患者中, 18例患者心電圖出現(xiàn)ST段抬高的改變, 4例患者出現(xiàn)ST段水平壓低并有動(dòng)態(tài)演變, 2例患者ST段水平壓伴有冠狀T波改變并有動(dòng)態(tài)演變; 2例心房纖顫患者經(jīng)治療2 h后復(fù)查心電圖出現(xiàn)典型ST段抬高的改變; 2例患者出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯。

1.4 誤診情況 誤診為急性腸胃炎1例, 急性膽囊炎1例,消化道潰瘍1例, 急性胰腺炎1例, 呼吸系統(tǒng)疾病2例, 腦血管病1例, 休克1例, 心律失常1例, 心力衰竭1例, 牙痛2例, 肩周炎1例, 頸椎病1例。

1.5 治療措施 入院后給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)、低分子肝素鈣抗凝、拜阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣調(diào)脂、血壓正常者應(yīng)用硝酸制劑止痛, 合并心律失常心力衰竭、心源性休克患者給予相應(yīng)治療, 對(duì)于不能確診的患者, 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖及心肌酶變化, 并給予對(duì)癥處理, 明確診斷后按上述治療處理。有靜脈溶栓適應(yīng)證患者給予尿激酶靜脈溶栓治療, 三度房室傳導(dǎo)阻滯患者行臨時(shí)起搏器治療;部分患者行急診PTCA治療, 部分患者行擇期PTCA治療。

2 結(jié)果

在28例患者中, 初次就診時(shí)確診14例, 確診率50%, 誤診14例, 經(jīng)治療后, 好轉(zhuǎn)23例, 其中5例因并發(fā)心源性休克、惡性心律失常搶救無(wú)效死亡, 占17.86 %。

3 討論

心肌缺血是由于血流灌注滿(mǎn)足不了心肌的需要, 持續(xù)的心肌缺血導(dǎo)致組織損傷、心肌細(xì)胞死亡, 引發(fā)心肌梗死［3］。在臨床上, 對(duì)于典型的急性心肌梗死, 診斷并不困難, 但對(duì)部分患者, 尤其是老年患者對(duì)病史敘述不夠準(zhǔn)確, 癥狀不典型,很容易造成臨床上的誤診、漏診, 且其并發(fā)癥較多, 死亡率較高。在本組28例患者中, 初次就診時(shí)誤診14例, 誤診率50%。不典型AMI癥狀常有下述表現(xiàn)：①胸痛不明顯或無(wú)胸痛：常見(jiàn)于高齡、糖尿病患者, 與心肌的神經(jīng)支配與牽涉有關(guān)。②疼痛性質(zhì)及部位不典型：因心臟的臟層與壁層胸膜都分布有迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維, 心肌缺血和缺氧, 就會(huì)刺激咽部的迷走神經(jīng)的感覺(jué)纖維, 從而引起咽部不適的癥狀,可誤診為咽喉炎、牙痛、頭痛。③部分患者的癥狀表現(xiàn)為上腹部疼痛,這也有可能是由于下壁心肌梗死所導(dǎo)致的, 但是往往會(huì)被誤診為急性胃炎或膽囊炎, 當(dāng)AMI發(fā)生時(shí)很可能造成迷走神經(jīng)張力增加而出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀, 本院曾有一位因惡心、嘔吐就診的老年患者, 輸液過(guò)程中感胸部不適, 行心電圖檢查診斷為下壁心肌梗死。④肢體癱瘓：急性心肌梗死會(huì)引起排血量的急劇下降, 導(dǎo)致心源性腦供血不足而癱瘓［4］。另外, 對(duì)表現(xiàn)為頸靜脈怒張, 血壓下降者, 應(yīng)考慮到右室心肌梗死的可能。⑤老年患者常有腦動(dòng)脈硬化, 腦供血不足, 心肌梗死使腦血流進(jìn)一步減少, 誘發(fā)或加重腦循環(huán)障礙的癥狀, 甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙, 易誤診為腦血管?。?］。⑥不明原因低熱：一定要警惕急性心肌梗死的可能性、及時(shí)描記心電圖并進(jìn)行血清酶學(xué)檢查, 并嚴(yán)密觀察病情, 注意動(dòng)態(tài)演變以防誤診、漏診,使患者得到及時(shí)的診治, 防止醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。

總之, 為防止不典型心肌梗死的漏診、誤診需要注意以下幾點(diǎn)：①對(duì)于存在上腹疼痛同時(shí)伴隨有惡心嘔吐、胸悶憋氣的患者需要先進(jìn)行消化系統(tǒng)疾病的排除, 但是要警惕AMI的可能, 及時(shí)進(jìn)行心電圖檢查加以排查；②當(dāng)患者出現(xiàn)原因不明的心衰或是休克現(xiàn)象時(shí)立刻進(jìn)行心電圖檢查防止心肌梗死發(fā)生；③中老年患者, 尤其是60歲以上的老年患者是發(fā)生不典型性心肌梗死的高危人群；對(duì)有高血壓、糖尿病、心腦血管竟外等高危因素的患者更應(yīng)該引起高度的重視。對(duì)于臨床上不易解釋的癥狀, 要及時(shí)行心電圖檢查、心肌酶、肌鈣蛋白測(cè)定, 尤其是肌鈣蛋白對(duì)確定心肌梗死作用顯著；④臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史, 全面體檢, 尤其注意心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心肌酶譜的監(jiān)測(cè), 以盡量減少不典型心肌梗死的誤診。以利及早發(fā)現(xiàn)病情變化和確診, 挽救患者生命。

［1］ 葉任高, 陸再英.內(nèi)科學(xué).第6 版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2004:283-293.

［2］ 周賢根.不典型急性心肌梗死20首診誤診分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 25(2) :260.

［3］ 黃宇, 邱建平, 陸紀(jì)德.急性心肌梗死行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后非犯罪血管不同治療策略對(duì)患者主要心臟事件心功能的影響.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 25(21) :3616.

［4］ 牛長(zhǎng)斌.不典型心肌梗死臨床診治分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2009(23): 184-185.

［5］ 徐亮, 郭海鵬, 范波勝.不典型心肌梗死誤診40例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2010, 10(1):82.

2014-04-17］

450000 鄭州市第三人民醫(yī)院