楊 寧，李 妍，王 晗，李沛然，苑文雯，郭桐生

(解放軍第302醫(yī)院 臨床檢驗醫(yī)學(xué)中心，北京100039)

1988年第一例艾滋病患者感染馬爾尼菲青霉菌被報道，到現(xiàn)在成為東南亞地區(qū)艾滋病患者最常見的機會感染之一，馬爾尼菲青霉菌在免疫力低下患者感染受到重視[1-3]。馬爾尼菲青霉菌感染除了臍窩樣皮疹為典型特征外，臨床缺乏特異性特征，而臍窩樣皮疹病例很少見。雖然微生物培養(yǎng)是診斷馬爾尼菲青霉菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但是從培養(yǎng)到鑒定需要1到2個星期，不能滿足臨床診斷需求。

馬爾尼菲青霉菌具有特異的形態(tài)學(xué)特征，可以在活檢組織標(biāo)本直接檢出，這種優(yōu)點可以早期診斷。骨髓是播散性馬爾尼菲青霉菌感染的最常見部位之一，骨髓穿刺涂片鏡檢可以快速提供馬爾尼菲青霉菌感染線索[3,4]。近期我院收治一例乙型肝炎合并艾滋病患者，不明原因發(fā)熱，我們通過骨髓穿刺涂片瑞氏染色發(fā)現(xiàn)一例馬爾尼菲青霉菌感染，比培養(yǎng)結(jié)果早8天，本文將結(jié)合該病例，薈萃分析骨髓活檢對播散性感染馬爾尼菲青霉菌的診斷作用。

1 病例情況和方法

男，42歲，梅毒血清特異性抗體陽性，艾滋病毒抗體陽性，乙肝5項：HBsAg、抗-HBe、抗-HBc陽性，8年前有冶游史，緣于1月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、納差，當(dāng)時未予重視及就診，隨后出現(xiàn)全身散在多發(fā)紅色斑疹，還出現(xiàn)發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)、畏寒，夜眠欠佳，體重減輕約15 kg。

按照臨床操作規(guī)范由醫(yī)生操作，取骨髓涂片瑞氏染色，顯微鏡下鏡檢；取患者的痰培養(yǎng)及進行六胺銀染色鏡下檢測；取患者的血和骨髓進行細菌培養(yǎng)，陽性報警后進行鑒定。

取患者血液進行生化、降鈣素原、急性時相反應(yīng)蛋白(CRP)、乙肝5項、乙型肝炎病毒DNA定量等檢查。流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群。

骨髓增生活躍，粒紅兩系增生活躍，網(wǎng)狀細胞增多，可見大量散在和聚集的被吞噬細胞吞噬的真菌孢子。其孢子呈類圓形、長圓形，大小不均，約2-8 μm，處于分裂前狀態(tài)的真菌呈短粗臘腸狀，約長3-4 μm，有橫隔，胞壁著粉紅色，胞質(zhì)呈淡藍色，胞內(nèi)容物不易著色，可見1-2個紫紅色小核(見圖1)。僅僅血培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌，鑒定出結(jié)果時已經(jīng)是9天后見表1?；颊叩囊倚透窝滋幵诨顒悠?，詳細結(jié)果見表2和表3。

圖1 骨髓涂片鏡下馬爾尼菲青霉菌形態(tài)(1000×)

痰培養(yǎng)銀染法找卡氏肺孢子蟲口腔黏膜涂片找真菌血培養(yǎng)血厭氧培養(yǎng)尿涂片找真菌便涂片找真菌痰抗酸染色找抗酸桿菌回報時間3天1天1天9天5天1天1天1天回報結(jié)果陰性未見未見馬爾尼菲青霉菌5天未生長未見未見未見

表2 乙型肝炎病毒標(biāo)志物和血清DNA檢測結(jié)果

表3 患者生化結(jié)果一覽表(把時間補齊)

2 討論

馬爾尼菲青霉菌是一種雙相真菌，可以感染健康人和免疫低下患者，常常導(dǎo)致系統(tǒng)性感染，致死率很高。自從1988年[1]報道HIV血清學(xué)陽性患者感染馬爾尼菲青霉以來，特別是在東南亞地區(qū)，馬爾尼菲青霉感染成為艾滋病患者標(biāo)志性感染，成為第三常見感染源(僅次于結(jié)核桿菌和隱球菌)。在泰國艾滋病患者中感染率達到15%，香港艾滋病患者中感染率占10%，是越南的熱帶病醫(yī)院血培養(yǎng)中第二分離病原，僅次于新型隱球菌[3-6]。感染主要發(fā)生在CD4+細胞計數(shù)低于100μl。臨床癥狀有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、臍窩樣皮疹等[6,7]。本例患者不僅僅是艾滋病患者，同時合并乙型肝炎，出現(xiàn)發(fā)熱、多發(fā)紅色斑疹，最初被某醫(yī)院診斷為全身性蕁麻疹。

大多數(shù)馬爾尼菲青霉感染病例為播散性病例，一般都累及骨髓，但是，在文獻中，對骨髓馬爾尼菲青霉病的組織病理特征詳細描述較少[3-5,8]，Mo等[9]報告了7例骨髓馬爾尼菲青霉病的骨髓穿刺涂片細胞學(xué)特征，但是沒有描述骨髓病理學(xué)特征。Wong等[10]報道了17例同時進行骨髓馬爾尼菲青霉病的外周血和骨髓培養(yǎng)、涂片，是迄今為止最大量報道評價骨髓穿刺涂片鏡檢在馬爾尼菲青霉病診斷中作用。這些文獻均肯定了骨髓涂片在早期診斷馬爾尼菲青霉菌中的作用。

骨髓涂片診斷馬爾尼菲青霉菌感染最大挑戰(zhàn)是必須區(qū)分其他條件致病真菌感染：一是莢膜組織胞漿菌(Histoplasma capsulatum)，另一是剛氏弓形蟲(Toxoplasma gondii)感染，馬爾尼菲青霉菌和莢膜組織胞漿菌常見于細胞內(nèi)，大小相似，馬爾尼菲青霉菌的特征是真菌有隔膜，可以見到臘腸型真菌，細小的芽殖特征僅僅見于莢膜組織胞漿菌。另外，馬爾尼菲青霉菌主要在東南亞流行，而組織胞漿菌在該地區(qū)很少見，本例患者骨髓中找到臘腸型真菌。剛氏弓形蟲既沒有隔膜也沒有芽殖狀況，而且剛氏弓形蟲銀染不著色[3,5,10]。

骨髓中發(fā)現(xiàn)馬爾尼菲青霉需要非常仔細閱片，最好能結(jié)合特殊的染色(如銀染)查找片中是否有酵母樣細胞，特別是在吞噬細胞中，因為瑞氏染色真菌細胞壁不明顯[11]；臨床診斷還需要結(jié)合患者是否去過東南亞等南方地區(qū)。本例患者雖常年住在北京，經(jīng)仔細詢問在2013年底回福建老家住一個多月。Nichols等[11]報道如果骨髓中缺少肉芽腫，通過骨髓穿刺涂片特殊染色發(fā)現(xiàn)真菌既不經(jīng)濟效率不高。Wong等不同意這個觀點，很多艾滋病患者并不一定能發(fā)現(xiàn)肉芽腫，對于感染馬爾尼菲青霉菌致死率比較高，早通過涂片線索給臨床提示早治療可以改變疾病結(jié)局。除艾滋病患者外，馬爾尼菲青霉菌還是骨髓移植患者重要感染源之一[13]。本病例患者并沒有骨髓肉芽腫，骨髓涂片瑞氏染色發(fā)現(xiàn)真菌，比血液培養(yǎng)結(jié)果早8天，為臨床早期提供診斷依據(jù)，可以有效改善患者預(yù)后，本患者馬爾尼菲青霉菌感染治愈，艾滋病及HBV感染好轉(zhuǎn)出院。

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