高 君，史 鵬，孟繁杰，劉福寧

(吉林省人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，吉林 長(zhǎng)春130021)

二甲雙胍是目前糖尿病干預(yù)一線基礎(chǔ)用藥，臨床應(yīng)用廣泛，但近10余年來(lái)二甲雙胍相關(guān)性VitaminB12缺乏引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的注意，卻因臨床表現(xiàn)缺乏特異性及檢測(cè)手段所限一直未引起重視。近年隨著檢驗(yàn)水平提高，臨床醫(yī)生對(duì)于干預(yù)細(xì)節(jié)的關(guān)注，長(zhǎng)期二甲雙胍干預(yù)所導(dǎo)致的VitaminB12缺乏性周圍神經(jīng)病變?cè)絹?lái)越引起重視。我們基于長(zhǎng)期臨床工作體會(huì)，希望可將血漿VitaminB12水平監(jiān)測(cè)做為臨床常規(guī)用于二甲雙胍干預(yù)的老年患者。自2012年我院開展血漿VitaminB12水平檢測(cè)以來(lái)，我科進(jìn)行了臨床對(duì)照研究，為臨床醫(yī)生開展工作提供了理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1．1研究對(duì)象2011年1月至2012年12月于我院內(nèi)分泌科就診的老年2型糖尿病患者260例，年齡56-70歲，病程1天-2年，發(fā)現(xiàn)糖尿病后初診初治。

1．2研究方法及干預(yù)方案

患者確診后排除二甲雙胍干預(yù)禁忌癥，隨機(jī)分為二組，對(duì)照組應(yīng)用其他口服藥物及胰島素干預(yù)，試驗(yàn)組給予二甲雙胍常規(guī)干預(yù)，根據(jù)血糖情況調(diào)整干預(yù)方案。分別于干預(yù)前、干預(yù)后24周對(duì)病人血糖狀況、血漿VitaminB12水平、周圍神經(jīng)病變情況(以患者主訴及10 g單絲檢查陽(yáng)性為標(biāo)準(zhǔn)，另文)進(jìn)行觀察。

1．3排除標(biāo)準(zhǔn)①合并糖尿病急性并發(fā)癥；②有二甲雙胍干預(yù)禁忌癥；③合并嚴(yán)重的需特殊干預(yù)的慢性并發(fā)癥，④有消化系統(tǒng)疾病影響消化吸收功能者，⑤患者有意識(shí)障礙不能主動(dòng)配合方案調(diào)整者。

2 結(jié)果

在空腹及餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、體重指數(shù)等干預(yù)前后兩組間比較無(wú)明顯差異情況下(P>0.05)，試驗(yàn)組至干預(yù)24周后血漿VitaminB12水平明顯下降(P<0.001)，平均值接近正常參考范圍下限，周圍神經(jīng)病變發(fā)生率顯著增加(P<0.05)，而對(duì)照組則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義變化,見表1。

3 討論

國(guó)內(nèi)外學(xué)者在眾多基礎(chǔ)研究中發(fā)現(xiàn)，10%-30%長(zhǎng)期(大于6月)二甲雙胍干預(yù)的糖尿病患者中，血漿VitaminB12水平可發(fā)生輕重不等的變化[1，2]，進(jìn)而造成機(jī)體一系列的生化改變，如同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)升高，holoTC及血清甲基丙二酸(MMA)下降等[3，4]。長(zhǎng)期嚴(yán)重的血液生化血漿vitB12水平正常值189-883 pg/ml改變可導(dǎo)致各種臨床疾病，如巨幼細(xì)胞性貧血，心臟大血管微血管病變，維生素缺乏性周圍神經(jīng)炎等。長(zhǎng)期內(nèi)分泌科臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期大量二甲雙胍干預(yù)的老年2型糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率明顯高于同齡未應(yīng)用二甲雙胍的患者，應(yīng)用VitaminB12干預(yù)后癥狀緩解，考慮與血漿VitaminB12水平缺乏有關(guān)。自2012年以來(lái)，我們進(jìn)行了大規(guī)模臨床對(duì)照研究，結(jié)果顯示，在所有試驗(yàn)對(duì)象血糖指標(biāo)無(wú)明顯差異情況下，試驗(yàn)組至二甲雙胍干預(yù)24周后患者血漿VitaminB12水平發(fā)生了具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變化，相應(yīng)的周圍神經(jīng)病變發(fā)生率亦明顯增多，較對(duì)照組相比，有顯著差異。因而得出結(jié)論，長(zhǎng)期的二甲雙胍干預(yù)確能影響老年糖尿病患者血漿VitaminB12水平，且對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生起到促進(jìn)作用。臨床研究認(rèn)為，服用二甲雙胍的量及療程是影響血漿VitaminB12水平的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。老年人因消化吸收功能衰退、進(jìn)食種類等因素，本為VitaminB12易缺乏人群，如合并糖尿病，上述因素影響更為明顯，二甲雙胍干預(yù)更可加重這種缺乏，但因老年人本身合并疾病較多，表現(xiàn)缺乏特異性，臨床更難于發(fā)現(xiàn)[6]。如果在二甲雙胍干預(yù)時(shí)常規(guī)監(jiān)測(cè)血漿VitaminB12，及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化，及早預(yù)防，如注意含VitaminB12豐富食物的攝人，或補(bǔ)充VitaminB12、葉酸制劑，尤其是老年患者，防止VitaminB12和葉酸的下降、Hcy的升高，更可能會(huì)提高二甲雙胍對(duì)糖尿病的干預(yù)效果，有研究認(rèn)為，長(zhǎng)期服用二甲雙胍干預(yù)的糖尿病人群常規(guī)補(bǔ)鈣可預(yù)防VitaminB12的缺乏[7]。因此，長(zhǎng)期二甲雙胍干預(yù)的老年糖尿病患者建議常規(guī)檢測(cè)血漿VitaminB12水平，發(fā)現(xiàn)異常并采取預(yù)防性干預(yù)措施，防止醫(yī)源性VitaminB12缺乏及所引起的相關(guān)性疾病尤其周圍神經(jīng)病變的發(fā)生或加重。

表1 干預(yù)初期及24周后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

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