王亞娥, 王美鳳

(陜西省寶雞市中心醫(yī)院, 1. 護(hù)理部; 2. 血液凈化中心, 陜西 寶雞, 721008)

近年來(lái)乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，已躍居中國(guó)女性惡性腫瘤前列[1]。手術(shù)是乳腺癌治療的首選方案，但術(shù)后如功能鍛煉不當(dāng)，容易發(fā)生上肢淋巴結(jié)水腫及上肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥[2-4]。失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)是一種前瞻性、系統(tǒng)性的分析方法，通過(guò)表格填寫確認(rèn)潛在的失效模式及其效應(yīng)，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(PRN)評(píng)估其發(fā)生度、嚴(yán)重度等，從而實(shí)現(xiàn)防患于未然的風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)，改進(jìn)管理質(zhì)量。近年來(lái)FMEA在國(guó)內(nèi)被逐漸應(yīng)用于臨床及護(hù)理工作中，本研究將該模式應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月—2014年1月在寶雞市中心醫(yī)院行乳腺癌改良根治術(shù)的乳腺癌患者80例，均經(jīng)病理檢查確診，排除有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及年齡在65歲以上者。80例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例，其中觀察組年齡49～64歲，平均(57.28±3.16)歲；Patey改良根治術(shù)24例，Auchincloss改良根治術(shù)16例；臨床分期ⅡA期12例，ⅡB期19例，ⅢA期9例。對(duì)照組年齡48～64歲，平均(56.83±3.45)歲；臨床分期ⅡA期10例，ⅡB期20例，ⅢA期10例；Patey改良根治術(shù)21例，Auchincloss改良根治術(shù)19例。2組患者年齡、臨床分期、手術(shù)方式及文化程度等一般資料無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2組均行乳腺癌改良根治術(shù)，Patey術(shù)式切除乳房、胸小肌及其外側(cè)和后方的淋巴結(jié)及脂肪組織，清掃胸小肌內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)；Auchincloss術(shù)式切除乳房，保留胸大肌、胸小肌，清掃胸小肌外側(cè)及后方淋巴結(jié)和脂肪組織[5]。術(shù)后2組均采用CMF(環(huán)磷酰胺，甲氨蝶呤，氟尿嘧啶，均靜脈滴注，d1，d8)或CAF(環(huán)磷酰胺，口服，d1～14；多柔比星，靜脈滴注，d1，d8；5-氟尿嘧啶，靜脈滴注，d1，d8)化療方案。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括藥物不良反應(yīng)護(hù)理、飲食護(hù)理、健康教育等，觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用FMEA，具體如下：

1.2.1 成立FMEA小組：以1名護(hù)士長(zhǎng)、9名專科護(hù)士組成FMEA小組，所有小組成員均接受FMEA系統(tǒng)培訓(xùn)，能夠運(yùn)用其分析步驟對(duì)乳腺癌術(shù)后護(hù)理中的各重要環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并討論改進(jìn)方案。

1.2.2 確立主題與計(jì)劃：組織成員開(kāi)展頭腦風(fēng)暴法討論，并結(jié)合重要性和迫切性原則，最終選定“促進(jìn)功能鍛煉，降低上肢水腫發(fā)生率”為活動(dòng)主題。并制訂活動(dòng)計(jì)劃：每周活動(dòng)1次，每次活動(dòng)時(shí)間1～2 h。

1.2.3 繪制流程圖：所有小組成員討論并確定所需改進(jìn)流程的所有詳細(xì)步驟，并以數(shù)字編號(hào)，畫出相應(yīng)流程圖。每名成員均應(yīng)對(duì)所有步驟有充分的認(rèn)識(shí)并能夠正確描述。

1.2.4 執(zhí)行分析：對(duì)患者當(dāng)前功能鍛煉的情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在功能鍛煉方法掌握不到位、對(duì)鍛煉時(shí)間、強(qiáng)度把握不恰當(dāng)?shù)葐?wèn)題 。對(duì)2組上肢水腫情況進(jìn)行調(diào)查，在術(shù)前1 d至術(shù)后2周每天測(cè)量雙側(cè)上肢臂圍，用周長(zhǎng)測(cè)量法，具體方法如下：于腕橫紋處、腕上10 cm、肘部及肘上10 cm處分別測(cè)量患側(cè)上肢臂圍并與健側(cè)對(duì)比。通過(guò)繪制魚骨圖等方式發(fā)現(xiàn)造成上述問(wèn)題的原因主要有手術(shù)方式影響、患者重視程度不夠、護(hù)理人員對(duì)患者及家屬相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不到位、鍛煉過(guò)程中無(wú)監(jiān)督、缺乏詳細(xì)的功能鍛煉計(jì)劃等。

1.2.5 計(jì)算PRN: PRN評(píng)分=O×D×S, 其中O表示失效模式發(fā)生的可能性，分值為1～10分，分值越大表示發(fā)生可能性越大；D表示失效模式發(fā)生后被發(fā)現(xiàn)的可能性，分值為1～10分，分值越大表示被及時(shí)發(fā)現(xiàn)的可能性越小；S表示失效模式發(fā)生后可能導(dǎo)致的后果，分值為1～10分，分值越大表示后果越嚴(yán)重。PRN總分在1～1 000分，其值越大表明風(fēng)險(xiǎn)越大，應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行改進(jìn)。

1.2.6 對(duì)策擬定：針對(duì)PRN分值最高的問(wèn)題，組內(nèi)成員再次通過(guò)頭腦風(fēng)暴等方法提出改善策略，具體如下: ① 避免在患側(cè)上肢進(jìn)行輸液、采血等操作，避免其長(zhǎng)時(shí)間受壓或下垂；術(shù)后抬高患側(cè)上肢，保持前臂高于肘，肘高于肩的狀態(tài)，同時(shí)保持腋窩引流通暢；護(hù)士應(yīng)注意觀察紗布及敷料滲出情況，以及皮瓣顏色是否異常等，防止發(fā)生皮瓣壞死; ② 要求所有成員均熟練掌握乳腺癌術(shù)后功能鍛煉的目的與方法，能與對(duì)患者及家屬進(jìn)行有效培訓(xùn); ③ 開(kāi)展形式多樣的康復(fù)指導(dǎo)活動(dòng)，如指定護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)，或組織眾多患者在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行集體功能鍛煉等。針對(duì)患者術(shù)后不同時(shí)間段，為患者制定個(gè)性化的康復(fù)功能鍛煉操：第1套鍛煉方案適合手術(shù)后20 d以內(nèi)的患者，強(qiáng)調(diào)床旁指導(dǎo)，掌握重點(diǎn)；第2套適合以術(shù)后20 d以上的患者及乳腺其他疾病患者，每天上午8:00至8:20由責(zé)任護(hù)士召集患者在病區(qū)走廊形成“我來(lái)教，你來(lái)做”的鍛煉場(chǎng)面，使患者身心愉悅，盡快恢復(fù)肢體功能，回歸家庭與社會(huì); ④ 建立功能鍛煉檔案，詳細(xì)記錄患者的手術(shù)情況、術(shù)后功能鍛煉計(jì)劃、執(zhí)行情況等，并據(jù)此在出院前為每位患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，使其保持連續(xù)的功能鍛煉。

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)后上肢水腫發(fā)生率及功能鍛煉缺陷率比較

觀察組患側(cè)上肢輕度水腫2例，中度水腫1例，總發(fā)生率7.50%(3/40), 對(duì)照組患側(cè)上肢輕度水腫5例，中度水腫3例，重度水腫2例，總發(fā)生率25.00%(10/40), 觀察組發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組5例(12.40%)出現(xiàn)功能鍛煉缺陷，對(duì)照組13例(32.50%)出現(xiàn)功能鍛煉缺陷，觀察組發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 2組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 3個(gè)月后觀察組肩關(guān)節(jié)前屈上舉、后伸、外展及內(nèi)收等活動(dòng)度均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 °

與對(duì)照組比較，**P<0.01。

3 討 論

FMEA是一種將管理理論知識(shí)與臨床護(hù)理工作相結(jié)合的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方法，近年來(lái)在護(hù)理管理中得到越來(lái)越多的應(yīng)用，該活動(dòng)模式可實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床及護(hù)理工作中可能出現(xiàn)的問(wèn)題提前防范，擬定合理的解決措施，有效提高護(hù)理質(zhì)量和患者的護(hù)理滿意度。有研究在47例胸腹腔惡性積液患者穿刺后的護(hù)理中應(yīng)用FMEA，結(jié)果表明該模式能夠準(zhǔn)確把握術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，為持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提供有效參考。蔣紅等[6]將FMEA應(yīng)用于醫(yī)院口服給藥的安全管理中，結(jié)果表明口服給藥出錯(cuò)率由30.5%下降到18.4%，給藥安全性得到顯著提高。施雁等[7]研究表明, Sigman失效模式可有效降低靜脈置管感染率。本研究結(jié)果表明，觀察組在應(yīng)用FMEA改善護(hù)理環(huán)節(jié)后，上肢水腫發(fā)生率及功能鍛煉缺陷率顯著低于對(duì)照組, 3個(gè)月后的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度也顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示在護(hù)理中應(yīng)用FMEA可有效促進(jìn)乳腺癌術(shù)后患者規(guī)范、科學(xué)地進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的增加，防止失用性萎縮及僵硬，值得臨床推廣。

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