劉 軍, 仲麗麗, 王 琪

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬淮安第二人民院 腎臟內(nèi)科, 江蘇 徐州, 223002)

本研究旨在觀察自制恒溫消毒軟囊聯(lián)合碘附紗塊濕敷在預(yù)防血液凈化中心靜脈留置導(dǎo)管感染的有效性、安全性，以及對患者滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2014年1月于本院行血液凈化的100例中心靜脈留置導(dǎo)管患者為研究對象，參與實驗的患者在實驗前均簽訂知情同意書，采用隨機數(shù)字表法將其分為常規(guī)組50例和干預(yù)組50例。其中男68例，女32例，年齡21～85歲，平均(54.44±17.82)歲?；颊叽┐糖盁o明顯出血和感染，每周透析3次，每次持續(xù)約4 h。所有受試者中，多器官功能衰竭11例，急性腎衰竭20例，腫瘤相關(guān)性腎病5例，慢性腎小球腎炎17例，重癥胰腺炎11例，糖尿病腎病18例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，高血壓腎病16例。置管部位：頸內(nèi)靜脈25例，鎖骨下靜脈60例，股靜脈15例。在患者行置管前，血培養(yǎng)檢測均陰性。2組患者在年齡、性別、原發(fā)病、置管部位、中心靜脈導(dǎo)管材料等均具有可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

參與實驗的所有護理人員全部按《中國血液凈化標準操作規(guī)程》中的標準統(tǒng)一培訓(xùn)，考核合格后方能操作。常規(guī)組采用普通的換藥方法，干預(yù)組在常規(guī)換藥方法的基礎(chǔ)上，采用自制恒溫消毒軟囊(臨床物理降溫時使用的液袋)置于腹膜透析恒溫箱中加熱至37.5℃約10～20 min, 碘附紗墊與軟囊以無菌透明敷貼相隔覆蓋于患者導(dǎo)管皮膚出口處15～20 min, 一般準備4～6塊軟囊交替使用，以保持一定的溫度(因軟囊加熱溫度接近人體體表溫度，故對中心靜脈導(dǎo)管無影響)，2組換藥1次/2 d。常規(guī)監(jiān)測患者血常規(guī)及體溫情況，觀察穿刺點及其周圍皮膚是否有膿性分泌物或紅、腫、熱、痛等感染征象，體溫≥38 ℃或血常規(guī)示白細胞計數(shù)明顯升高，需行血培養(yǎng)檢查，排除導(dǎo)管感染。

1.3 評價導(dǎo)管相關(guān)性感染的標準

① 導(dǎo)管經(jīng)皮膚置管口處有膿性分泌物; ② 導(dǎo)管經(jīng)皮膚置管口處有明顯的紅、腫、熱、痛; ③ 置管患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染表現(xiàn)，排除其他病因，且導(dǎo)管拔除后癥狀消失; ④ 導(dǎo)管內(nèi)采血化驗血培養(yǎng)呈陽性較外周血早2 h; ⑤ 導(dǎo)管出口處細菌培養(yǎng)呈陽性。符合上述1項即診斷為導(dǎo)管相關(guān)性感染[1]。比較2組患者導(dǎo)管留置時間、導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率以及患者滿意度。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者靜脈置管時間比較

靜脈置管時間超過60 d的干預(yù)組患者比率(76%)明顯高于常規(guī)組(22%), 2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)組與常規(guī)組靜脈置管時間比較

2.2 2組患者靜脈置管感染率比較

常規(guī)組有17例患者發(fā)生感染，干預(yù)組僅有6例患者發(fā)生感染，干預(yù)組患者感染發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，2組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 患者的滿意度比較

采用李克特量法對患者出院時進行滿意度調(diào)查，患者滿意度分5級: ① 非常滿意; ② 很滿意; ③ 一般滿意; ④ 不滿意; ⑤ 很不滿意。評價結(jié)果顯示，干預(yù)組患者滿意度顯著高于常規(guī)組，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 干預(yù)組與常規(guī)組導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率比較

表2 2組患者滿意度比較

3 討 論

隨著血液透析患者日益增多，血液透析技術(shù)也在不斷發(fā)展，當(dāng)動靜脈內(nèi)瘺未成熟或不成功時，接受中心靜脈置管的患者越來越多。在血液透析中，感染是決定置管留置時間的重要因素之一[2]。血液凈化中心靜脈留置導(dǎo)管感染常見途徑有: ① 由于導(dǎo)管經(jīng)常使用，導(dǎo)管開口反復(fù)暴露于外界環(huán)境，并且頻繁與外界物品接觸，使患者感染風(fēng)險增加; ② 在血液透析過程中，高流量血流沖擊致使血管內(nèi)皮損傷，為細菌黏附創(chuàng)造了有利條件; ③ 透析時大量使用肝素等抗凝劑引起體內(nèi)凝血時間延長，而且尿毒癥患者本身也常合并凝血功能障礙，導(dǎo)致皮膚創(chuàng)面滲血，容易繼發(fā)感染; ④ 長期留置導(dǎo)管不利于局部皮膚保持清潔，同時，大血管內(nèi)異物存在也增加了繼發(fā)感染的風(fēng)險。有效的預(yù)防感染措施直接關(guān)系到導(dǎo)管留置時間長短和感染發(fā)生率高低。一般認為血透中心靜脈導(dǎo)管留置時間僅為2周左右，超過2周感染、血栓形成等并發(fā)癥明顯增加[3]。早期觀察、早期發(fā)現(xiàn)、并及早予以干預(yù)可有效降低血透中心靜脈留置導(dǎo)管感染發(fā)生率。

置管口處皮膚污染是置管患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的重要誘因。本研究中使用碘附紗墊濕敷中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮膚置管口處，觀察碘附紗墊濕敷預(yù)防中心靜脈留置導(dǎo)管感染的有效性和安全性。碘附是絡(luò)合碘，它是碘與表面活性劑的結(jié)合物，無需乙醇脫碘，具有刺激性小、毒性低、殺菌力強、作用時間持久、過敏反應(yīng)少、水溶性好等特點。而且，其殺菌效果不受血液、膿液、pH值或肥皂的影響，在與皮膚、黏膜接觸時可緩慢釋放出活性碘，氧化細菌胞漿中的活性基團，并與蛋白質(zhì)氨基末端結(jié)合誘使其變性，從而達到殺菌的目的，同時，碘附對細菌、芽孢、真菌和病毒都有很強的殺滅能力，既經(jīng)濟實惠又能有效預(yù)防感染[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組中心靜脈置管患者感染發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，說明碘附紗墊濕敷中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮膚置管口處有有效預(yù)防導(dǎo)管感染，延長導(dǎo)管使用壽命，減少了患者的痛苦。操作時要注意：碘附紗布約5 cm×5 cm, 過小難以完全覆蓋置管口，過大則影響對局部皮膚的觀察；碘附紗布的干濕度也應(yīng)適宜，過干會影響局部有機碘釋放，不能充分發(fā)揮預(yù)防感染作用，過濕會增加對局部皮膚的刺激，且影響碘附起效時間；碘附紗墊可在血液透析中每周更換3次，以降低患者反復(fù)奔波麻煩；操作時需嚴格無菌操作，預(yù)防2次污染。

常溫下，患者接觸碘附液時有種冷刺激感，冬季換藥時冷刺激感更為明顯，易使患者產(chǎn)生緊張、寒戰(zhàn)、冷過敏，有時甚至還會出現(xiàn)蕁麻疹。據(jù)相關(guān)資料[5]報道，加熱后碘附殺菌作用增加, 20 ℃～40 ℃的碘附殺菌作用最強。本院使用碘附為聚乙烯吡咯烷酮和碘的螯合物的同時使用自制恒溫消毒軟囊加溫碘附紗墊，局部濕敷導(dǎo)管經(jīng)皮膚置管口處，局部保持一定的溫度，不但可增強碘附的殺菌作用，還可增加患者舒適感。通過自制恒溫消毒軟囊對碘附紗墊加溫，采用硫代硫酸鈉滴定法測定有效碘含量[6], 不但有效碘含量沒有下降，而且殺菌效果穩(wěn)定。

[1] 包曉燕, 蔣瑞芬, 薛金鳳. 碘附紗塊濕敷換藥預(yù)防血透中心靜脈導(dǎo)管感染效果觀察[J]. 齊魯護理雜志, 2011, 17(6): 66.

[2] 李寧霞, 沈霞, 鐘慧琴, 等. 改進血液透析深靜脈置管護理方法對導(dǎo)管感染控制效果的影響[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志, 2013, 19(28): 3509.

[3] Chopra V, Anand S, Hickner A, et al. Risk of venous thromboembolism associated with peripherally inserted central catheters: a systematic review and meta-analysis[J]. Lancet, 2013, 382(9889): 311.

[4] 歐陽凌霞. 血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染[J].國外醫(yī)學(xué): 移植與血液凈化分冊, 2005, 5(3): 4.

[5] 徐秀華. 臨床醫(yī)院感染學(xué)[M]. 長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社, 1998: 566.

[6] 胡兆勇, 屈安. 消毒技術(shù)規(guī)范[M].北京: 中華人民共和國衛(wèi)生部, 2002: 167.