霍中雷

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科, 江蘇 常州, 213011)

急性頸脊髓損傷患者由于神經損傷、呼吸肌麻痹、常于受傷后呼吸困難或呼吸衰竭，如救治不及時可致患者嚴重缺氧甚至死亡，收集我科三年間收治的28例急性頸脊髓損傷合并呼吸功能不全的患者資料，總結如下。

1 資料與方法

本組為2010年2月—2013年3月因急性頸脊髓損傷行手術治療，并于術后轉入ICU科行機械通氣治療的患者28例，其中年齡最大的60歲，最小21歲，平均年齡(44±81)歲，多為中青年男性。其中男25例，女3例，男性占89.2%。受傷原因：交通事故20例，高處墜落4例，自己摔傷4例。受傷至人院時間介于0～8 h者19例, 8～24 h者7例，2例超過24 h。本組A級19例，B級5例，C級4例。頸脊髓損傷節(jié)段分別為C3平面4例, C4平面10例, C5平面3例, C6平面11例。并輕度腦外傷4例，合并胸部外傷3例，四肢骨折者6例。

入選標準: ① 入院時頸脊髓損傷嚴重程度采用美國脊柱損傷委員會(ASIA)2000年ASIA分級標準，入選者為A級或B級[1]; ② 手術治療是指行頸椎前路和(或)頸椎后路的減壓內固定手術，不含僅行外固定牽引手術者; ③ 經頸部核磁檢查有明確的頸髓損傷；經綜合治療后患者脫機成功，轉出ICU繼續(xù)治療。排除標準: ① 無骨折脫位型頸脊髓損傷; ② 合并其他嚴重損傷(顱腦外傷、胸腹腔臟器損傷); ③ 放棄繼續(xù)治療的患者。

頸脊髓損傷程度(ASIA評分): A級：完全性損害，在骶段無任何感覺運動功能保留; B級：不完全性損害，在神經平面以下包括骶段(S4-S5)存在感覺功能，但無運動功能; C級：不完全性損害，在神經平面以下存在運動功能，并且大部分關鍵肌的肌力小于3級; D級：不完全性損害，在神經平面以下存在運動功能，并且大部分關鍵肌的肌力大于或等于3級; E級：感覺和運動功能正常。

所有患者術后保留經口氣管插管入ICU行機械通氣支持治療，呼吸機模式采用SIMV+PSV(同步間歇指令通氣+壓力支持)，通氣時間最短2 d余，最長超過3個月。均于1周內行氣管切開；并予質子泵抑制劑預防應激性潰瘍，積極維持心率血壓，營養(yǎng)神經，術后24 h均開始給予腸內或腸外營養(yǎng)支持。加強氣道管理，積極預防和控制肺部感染。

2 結 果

2.1 帶機時間

本組28例頸脊髓損傷患者中28例術后機械通氣支持超過48 h, 其中最長的1例帶機時間超過100 d; 最短帶機50 h。

2.2 機械通氣時間與年齡的關系

脊髓損傷節(jié)段高低與機械通氣時間關系, 見表1、2。

表1 患者年齡與機械通氣時間關系

表2 脊髓損傷節(jié)段與機械通氣時間關系

3 討 論

對本組患者的資料進行研究分析顯示，患者年齡大小、脊髓損傷程度、損傷節(jié)段、肺部感染以及營養(yǎng)情況等都是患者是否需要長時間呼吸機支持的影響因素。氣管切開有利于氣道管理，改善氧合，減輕二氧化碳潴留。隨著年齡的增長，頸髓損傷節(jié)段相同的患者呼吸機支持時間延長的發(fā)生率呈增高趨勢。患者在遭受嚴重神經損傷后，可能肺組織和膈肌為主的呼吸肌代償能力下降，恢復較慢，易于發(fā)生呼吸功能障礙，需要呼吸機支持的時間延長。頸脊髓損傷嚴重，節(jié)段越高，患者需要機械通氣支持的時間越長，這是因為頸脊髓損傷易導致動力性呼吸功能障礙，與頸脊髓損傷的節(jié)段和程度有關。當C4及以上節(jié)段的頸脊髓嚴重損傷后，患者失去對膈肌和肋間肌等呼吸肌的支配，呼吸肌功能基本喪失，易發(fā)生通氣泵衰竭缺氧而死亡，同時還合并循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，出現(xiàn)低血壓、心動過緩等，可能導致心跳驟停。當發(fā)生C4節(jié)段以下?lián)p傷時，其術后機械通氣時間較C4節(jié)段以上下降;C5以下節(jié)段的頸髓損傷，膈神經元多數(shù)完好，患者自主呼吸通常存在，以腹式呼吸代償，但部分因為脊髓繼發(fā)性損傷，如缺血、出血、水腫、脊髓血管栓塞等加重脊髓損傷，間接導致呼吸動力不足，使機械通氣支持時間延長，撤機困難。由于各種原因導致了繼發(fā)性神經元損害[2]。頸髓損傷導致患者肋間肌和腹肌無力，咳嗽反射減弱、消失，氣管平滑肌蠕動減弱，發(fā)生痙攣，氣管清除分泌物功能較差，容易發(fā)生肺不張、墜積性肺炎、肺實變等，通氣與血流比例失調，導致呼吸功能不全的進一步加重。同時，頸髓嚴重損傷后，患者機體處于應激狀態(tài)，部分患者出現(xiàn)胃腸功能障礙、腹脹、便秘、腹內壓增高等情況。也影響其呼吸功能，早期通過胃腸道攝入的能量通常不能滿足機體代謝的需要，造成患者機械通氣時間延長，呼吸機依賴，延長住院時間，因此，預防和處理好呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，某種程度上來說比處理脊髓損傷顯得更為重要[3-5]。

[1] 關驊, 陳學明. 脊髓損傷ASIA神經功能分類標準(2000年修訂)[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2001, 11(3): 164.

[2] Exner G, meineeke F W. Trends in the treatment of patients with spinal cord lesions seens within a period of 20 years. in German centers[J]. spinal Cord, 1997, 35: 425.

[3] Winslow c, Bode R K. Felton D, el al. Impact of respiratory complication 0n length of stay and hospital costs in acute cervical spine injury[J].Chest, 2002, 121(5): 1548.

[4] Tuli S, Tuli J, Coleman W P, et al. Hemodynamic parameters andtiming of surgical decompression in acute cervical spinal cord injury[J]. J Spinal Cord Med, 2007.30(5): 482.

[5] 金大地, 王健, 瞿爾濱. 頸椎前路手術早期并發(fā)癥原因分析及對策[J]. 中華骨科雜志, 2005, 2: 102.