徐 曉

(江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院 急診外科, 江蘇 揚(yáng)中, 212200)

急腹癥是臨床上一種常見(jiàn)的疾病，其發(fā)病急、病情重、復(fù)雜且變化多端，單一的臨床診斷不能確診急腹癥的類(lèi)型，更不能提供準(zhǔn)確的治療信息，因而易耽誤拯救患者的最佳時(shí)機(jī)[1]。本研究探討急腹癥的診斷和鑒別診斷，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月—2014年4月本院就診的外科急腹癥患者100例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。對(duì)照組按照常規(guī)的臨床診斷思路進(jìn)行診斷與治療，觀察組則在此基礎(chǔ)上應(yīng)用鑒別診斷思路。2組患者均經(jīng)臨床確診為外科急腹癥患者，均有不同程度的腹痛、腹脹、嘔吐、大小便異常及寒熱出汗等臨床癥狀。患者年齡19～69歲，平均年齡為(41±4.2)歲，男62例，女38例。2組患者在年齡、性別以及病情等一般資料方面差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 外科急腹癥診斷和鑒別診斷方法

全面收集患者病史資料并進(jìn)行多方面檢查。影像學(xué)檢查如X線(xiàn)、B超、CT、MR等。采集患者血、尿、大便等標(biāo)本送檢，同時(shí)結(jié)合觸診、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及診斷性腹腔穿刺，從而對(duì)疾病進(jìn)行診斷和鑒別診斷并實(shí)施治療手段。

1.3 觀察指標(biāo)

準(zhǔn)確度：即明確診斷為外科急腹癥患者例數(shù)占總例數(shù)的百分比。疾病結(jié)局: 分別記錄選擇不同治療方法(手術(shù)治療和保守治療)的患者例數(shù)，治愈和死亡患者例數(shù)及其占總例數(shù)的百分比。

2 結(jié) 果

觀察組準(zhǔn)確度為98.0%，對(duì)照組為76.0%, 觀察組準(zhǔn)確度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者準(zhǔn)確度比較

與對(duì)照組相比，*P<0.05

觀察組手術(shù)治療16例，保守治療34例，治愈49例(98.0%), 死亡1例(2.0%); 對(duì)照組手術(shù)治療31例，保守治療19例，治愈44例(88.0%)，死亡6例(12.0%), 觀察組患者結(jié)局顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療結(jié)局比較[n(%)]

與對(duì)照組相比，*P<0.05。

3 討 論

急腹癥是一組以急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)的腹部臟器病變，同時(shí)伴有全身反應(yīng)，這是臨床上常見(jiàn)的一種疾病。部分需要通過(guò)緊急外科治療手段解決的急腹癥，即外科急腹癥[2]。其病情有著急、快、重、雜、變化多端的特點(diǎn)。另外，有可能是內(nèi)科急腹癥，又或是婦科急腹癥，手術(shù)應(yīng)視為禁忌證[3]。外科急腹癥的治療有賴(lài)于明確的診斷，然而急腹癥包括外科急腹癥、內(nèi)科急腹癥和婦科急腹癥，極易發(fā)生誤診現(xiàn)象，從而不能確保正確的治療方案，若耽誤診治，會(huì)嚴(yán)重危及患者生命安全，因而鑒別診斷步驟必不可少。

外科急腹癥臨床診斷方法主要通過(guò)收集詳細(xì)的病史、體格檢查、輔助檢查等[4-5]: ① 詳細(xì)的病史，包括外傷史、既往史、月經(jīng)史等。掌握主要癥狀腹痛的原因，如進(jìn)食油膩食物引起的，可能是膽道疾??；或暴飲暴食與胰腺疾病相關(guān)。腹痛的部位，如全腹痛，可能與臟器破裂穿孔有關(guān)；轉(zhuǎn)移性的腹痛，可與急性闌尾炎有關(guān)；右上腹痛包括急性胰腺炎、急性膽囊炎、十二指腸潰瘍穿孔；左上腹痛包括胃潰瘍、胃穿孔、心絞痛等；臍周痛包括急性闌尾炎早期、急性腸梗阻、腸痙攣等。腹痛的范圍越大，表示病情越為嚴(yán)重。還需關(guān)注疼痛的性質(zhì)和程度。伴隨癥狀也很重要，如惡心、嘔吐常見(jiàn)于消化道疾病，排氣、排便停止見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻等; ② 體格檢查：首先進(jìn)行全身檢查，最后著重檢查腹部。視診：觀察腹型、有無(wú)腸型、腹部包塊等。觸診：檢查腹壁緊張度、壓痛、反跳痛，有無(wú)腹膜炎癥狀。叩診：關(guān)注肝濁音界、移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診：腸鳴音，若亢進(jìn)，可為機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn); ③ 輔助檢查：可進(jìn)行血常規(guī)、淀粉酶等實(shí)驗(yàn)室檢查，采取X線(xiàn)、B超、CT等影像學(xué)檢查，以及診斷性腹部穿刺等[6]。當(dāng)然，單純的臨床診斷比較廣泛，漏診或誤診率仍然較高，因而，更多的研究?jī)A向與聯(lián)合鑒別診斷思路，提高診斷準(zhǔn)確度。

外科急腹癥的鑒別診斷: ① 首先明確是否為外科急腹癥。外科急腹癥具體包括以下幾個(gè)特點(diǎn)：腹痛急，先有腹痛后有發(fā)熱、嘔吐；腹痛重，但發(fā)病部位明確，有固定壓痛點(diǎn)；多伴有腹膜刺激癥狀，腹壁緊張、明顯壓痛和反跳痛；腸鳴音亢進(jìn)或消失，腹式呼吸減弱或消失; ② 明確外科急腹癥的性質(zhì)：包括炎癥性、穿孔性、梗阻性和出血性[7-8]。急性炎癥常見(jiàn)的有急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等，一般為持續(xù)性急腹痛，多有腹膜刺激癥狀，出現(xiàn)全身中毒癥狀。急性穿孔包括胃、十二指腸潰瘍穿孔等，驟然發(fā)病，持續(xù)腹痛，腹痛劇烈，腹膜刺激癥狀明顯，腸鳴音減弱或消失，腹部穿刺物為胃腸內(nèi)容物。急性梗阻包括單純性腸梗阻、絞窄性腸梗阻和腎、輸尿管結(jié)石等，多起病急驟，典型腹部絞痛，伴有嘔吐。急性出血包括肝脾破裂出血、宮外孕破裂出血等，出血嘔血、便血，持續(xù)性鈍痛，腹部穿刺可抽出不凝血，腹膜刺激癥狀不明顯，可有失血性休克表現(xiàn)，腹部叩診有移動(dòng)性濁音[9]; ③ 確定發(fā)病的腹部臟器：根據(jù)腹部陽(yáng)性體征部位和腹痛部位，以及腹內(nèi)臟器在體表的投影等相關(guān)信息進(jìn)行判斷。或依據(jù)某些疾病特征而判定，如急性闌尾炎可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛和固定壓痛；腸梗阻可出現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛，聽(tīng)診腸鳴音消失，有氣過(guò)水聲等;④ 需要外科處理方法：對(duì)于診斷不明確的疾病，遵循“三禁”原則，即禁飲食、禁用止痛藥、禁用瀉藥和灌腸。實(shí)施抗休克、抗感染、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡、抗腹脹等治療。若患者無(wú)腹膜刺激癥狀，或觀察3 d以上病情無(wú)變化者，或臨床癥狀和體征穩(wěn)定以及好轉(zhuǎn)者均可考慮保守治療。疑有腹腔出血不止，或經(jīng)一般治療癥狀和體征無(wú)緩解甚至加重者，或疑有發(fā)生腸梗阻壞死、胃腸穿孔導(dǎo)致腹膜刺激癥狀者均是剖腹探查的指征。如有明確診斷為腹部貫通傷、絞窄性腸梗阻、膽管炎穿孔、重癥膽管炎、急性重癥胰腺炎等需要立即進(jìn)行外科手術(shù)治療。

外科急腹癥需與內(nèi)科急腹癥、婦科急腹癥相鑒別: ① 急性胸膜炎，可累及膈肌，引起牽涉性上腹部疼痛，多誤診為外科急腹癥，其腹部無(wú)反跳痛和腹壁緊張，壓痛輕微，且腸鳴音正常，或出現(xiàn)胸膜摩擦音，胸部平片有助于診斷[10]; ② 急性胃腸炎：多存在有不潔進(jìn)食史，一般于進(jìn)食后2～3 h發(fā)病，臨床主要表現(xiàn)為劇烈嘔吐、腹痛、腹瀉，少有發(fā)熱，無(wú)腹膜刺激癥狀，大便鏡檢可見(jiàn)膿細(xì)胞和白細(xì)胞; ③ 急性心肌梗死：患者疼痛多出現(xiàn)于胸骨后、劍突下或上腹部，無(wú)反跳痛，壓痛點(diǎn)不固定，運(yùn)用心電圖和心肌酶學(xué)檢查可確診; ④ 卵巢腫瘤：患者可出現(xiàn)突然性左或右下腹部持續(xù)性疼痛，體檢可于下腹部觸診有包塊，位于右側(cè)極易誤診為急性闌尾炎，超聲波有助于鑒別診斷。

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