毛正新

(江蘇省揚州友好醫(yī)院, 江蘇 揚州, 225261)

全憑靜脈麻醉(TIVA)是指在靜脈麻醉誘導后，僅使用多種短效靜脈麻醉藥物間斷或連續(xù)復合應用靜脈注射，維持麻醉[1]。TIVA以其合理的藥物配伍，對患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響輕微，可控性強，術(shù)后有持續(xù)鎮(zhèn)痛作用等優(yōu)點廣泛應用于臨床[2]。隨著短效、超短效全麻藥物的應用，全憑靜脈麻醉技術(shù)得到了長足的發(fā)展，可控性好，已成為臨床手術(shù)主要麻醉方法之一。由于藥代動力學快且其半衰期短，TIVA最常通過用瑞芬太尼組合異丙酚進行麻醉，但是通常會有術(shù)后疼痛發(fā)生。本文比較TIVA輸注丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼或阿芬他尼對術(shù)后疼痛、血流動力學的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。選取2013年1月-2014年9月本院收治的需進行全麻手術(shù)的患者60例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，長期服用催眠、抗焦慮、抗抑郁等，影響神經(jīng)精神系統(tǒng)功能的藥物；嚴重心、肝、腎等功能障礙，嚴重視力或聽力障礙等，糖尿病病史等基礎疾病，手術(shù)前使用止痛劑。禁忌證為對本研究中使用的藥物過敏。所有患者未術(shù)前用藥。患者入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)動脈血壓(BP), 脈搏血氧飽和度(SpO2)。將5 000 μg阿芬他尼和50 μg舒芬太尼分別用50 mL生理鹽水稀釋，最后使用阿芬他尼(100 μg/mL)或舒芬太尼(1 μg/mL)用于麻醉?；颊呶鹾?，使用丙泊酚(2.5 mg/kg)進行負荷麻醉[3], 然后使用阿芬他尼(20 μg/kg)、舒芬太尼(0.2 μg/kg)進行麻醉誘導[4-5]。3 min后插入氣管進行機械通氣, 0.3 μg/(kg·h)舒芬太尼或阿芬太尼30 μg/(kg·h)作為麻醉維持，必要時推注異丙酚。術(shù)后拔管標準：自發(fā)的活動，自主呼吸，聽從相關(guān)指令?？谛g(shù)后患者在麻醉后監(jiān)護(PACU) 觀察2 h, 術(shù)后疼痛強度使用視覺模擬評分(0～100)。如果痛評分超過30或者患者顯示出鎮(zhèn)痛不足的跡象，為患者提供額外的藥物以緩解疼痛(哌腈米特3 mg靜脈注射，約相當于2 mg嗎啡)。惡心和嘔吐分為無、輕度、中度或重度4種。同時觀察心率、血壓和SpO2, 分別在0、30、60、90和120 min記錄。惡心和嘔吐的治療根據(jù)相關(guān)標準執(zhí)行。

2 結(jié) 果

2組患者一般資料無顯著差異，見表1。2組患者術(shù)中心率和平均氣道壓無顯著差異，但阿芬太尼組發(fā)生心動過緩更為顯著，見表2。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者術(shù)中情況比較

與瑞芬太尼組比較，*P<0.05。

采用舒芬太尼的患者麻醉后恢復時間平均值和最大疼痛評分均低于使用阿芬太尼的患者。

2組在30、90和120 min差異有統(tǒng)計學意義。大部分的舒芬太尼組患者20 min前VAS評分為0，并且患者需要追加的阿片類藥物也有顯著差異，見表3。2組患者在術(shù)后惡心和嘔吐無顯著差異。

表3 患者術(shù)后一般情況

與舒芬太尼組比較，*P<0.05。

3 討 論

丙泊酚是一種可控性較好的靜脈全麻藥，該藥起效快、半衰期短，能夠有效改善患者的血流狀況，鎮(zhèn)靜作用強但幾乎無鎮(zhèn)痛作用，與阿片類藥物配伍具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛協(xié)同效應[6-7]。瑞芬太尼是一種芬太尼類仙型阿片受體激動劑，具有起效快，作用時間短，半衰期短且清除率不受年齡、性別、體質(zhì)量影響。瑞芬太尼在體內(nèi)脫酯首先通過非特異性酯酶和組織酶進行，血漿膽堿酯酶(假性膽堿酯酶)及抗膽堿酯酶藥物(如新斯的明)不會對其產(chǎn)生影響，因此不需要對酶缺乏患者的劑量進行調(diào)整，麻醉誘導和大劑量使用時不影響術(shù)后蘇醒[8]。阿芬太尼主要作用于μ阿片受體，為短效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛強度為芬太尼的1/4，作用持續(xù)時間為其1/3。起效快，靜脈注射1.5～2 min達峰，維持約10 min, 消除半衰期為64～129 min，長時間輸注后，其作用維持時間可以迅速延長。阿芬太尼的親脂性較芬太尼低，與血漿蛋白結(jié)合率卻較高，分布容積小，符合三室模型，經(jīng)肝臟代謝失活后經(jīng)尿排出。有研究[9]發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼與丙泊酚協(xié)同用于腹腔鏡手術(shù)，可使患者呼吸道分泌物明顯減少，防止發(fā)生支氣管痙攣，拔管術(shù)后自主呼吸恢復快，給藥方式也有利于維持患者血流動力學的穩(wěn)定。也有研究[10]發(fā)現(xiàn)丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼或阿芬太尼可減輕丙泊酚產(chǎn)生的注射痛。但是丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼或阿芬他尼對術(shù)后疼痛、血流動力學的國內(nèi)外研究很少。

本研究丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼或阿芬他尼發(fā)現(xiàn)，不管是丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼或者阿芬太尼都可以獲得良好的麻醉效果。阿片類藥物可以引起外周血管擴張從而降低血壓。舒芬太尼被認為具有對血流動力學的至少不利影響。但是作者通過術(shù)中及術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)丙泊酚聯(lián)合阿芬太尼可改變患者的血流動力學，并降低患者的心率(P<0.05)。舒芬太尼組患者有較低的VAS分數(shù)。在本研究中，由于不同部位效應的水平，不能區(qū)別舒芬太尼的與阿芬太尼鎮(zhèn)痛效力的強弱。但是從VAS評分可以看出，丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼需要更少的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，表明舒芬太尼具有很強的殘留的鎮(zhèn)痛作用。本研究中大多數(shù)患者沒有出現(xiàn)嚴重的惡心嘔吐癥狀，各組只有4個患者出現(xiàn)輕度惡心嘔吐，這與以往的研究相一致[11]。作者認為全憑靜脈麻醉丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼任或阿芬太尼在手術(shù)全身麻醉過程中提供穩(wěn)定和安全的鎮(zhèn)痛效果。

[1] Eikaas H, Raeder J. Total intravenous anaesthesia techniques for ambulatory surgery[J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2009,22(6):725.

[2] 王宏偉, 劉鳳娟, 安萬豐, 等. 全憑靜脈麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應用[J]. 航空航天醫(yī)藥, 2008,19(3):129.

[3] Gepts E, Camu F, Cockshott I D, et al. Disposition of propofol administered as constant rate intravenous infusions in humans[J]. Anesth Analg, 1987,66(12):1256.

[4] Scott J C, Cooke J E, Stanski D R. Electroencephalographic quantitation of opioid effect: comparative pharmacodynamics of fentanyl and sufentanil[J]. Anesthesiology, 1991,74(1):34.

[5] Scott J C, Ponganis K V, Stanski D R. EEG quantitation of narcotic effect: the comparative pharmacodynamics of fentanyl and alfentanil[J]. Anesthesiology, 1985, 62(3): 234.

[6] 井蕊, 廖紅, 孟盡海. 丙泊酚麻醉與異氟醚麻醉對血液流變學影響的對比觀察[J]. 寧夏醫(yī)學雜志, 2010, 32(10): 881.

[7] 雷雙, 丁夢一, 聶亞宏. 瑞芬太尼、丙泊酚復合麻醉在老年人腹部手術(shù)中的應用探討[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2010, 08(32): 221.

[8] 趙峰. 丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼對腹腔鏡膽囊切除患者胰島素抵抗和應激反應的影響[J]. 山東醫(yī)藥, 2013, 53(29): 88.

[9] 沈益林, 冷述新, 李朝輝. 瑞芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應用[J]. 實用臨床醫(yī)學, 2010, 11(2): 57.

[10] 劉雙慶, 毛燕飛, 楊濤, 等. 阿芬太尼和瑞芬太尼減輕丙泊酚注射痛的效應觀察[J]. 上海交通大學學報:醫(yī)學版, 2009, 29(2): 213.

[11] Bloomfield E L. The incidence of postoperative nausea and vomiting: a retrospective comparison of alfentanil versus sufentanil[J]. Mil Med, 1992, 157(2): 59.