虞艷平, 張永俊, 范圣登, 袁 巖

(1. 江蘇省常州市第二人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 常州, 213003;2. 江蘇省常州市第一人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 常州, 213000)

全身麻醉、椎管內阻滯和外周神經阻滯是最常用的麻醉技術，每種技術均有各自的優(yōu)缺點。采用B超引導和神經刺激器定位，行椎旁-腰叢-坐骨神經聯(lián)合阻滯具有對全身影響小和術后鎮(zhèn)痛好的特點[1]。本文觀察椎旁-腰叢-坐骨神經阻滯麻醉用于老年患者髖關節(jié)手術中對動脈血氧分壓、SpO2和肺活量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選擇兩所醫(yī)院2009年3月—2014年3月因股骨頭骨折或股骨頸骨折行手術治療的高齡老年患者32例，男13例，女19例，年齡74～102歲，平均年齡81.8歲；術前診斷股骨頸骨折14例,粗隆間骨折17例, 股骨頭骨折1例。隨機分為2組，每組16例。所有患者中21例合并高血壓、冠心病，23例中重度通氣功能障礙，3例既往有腦梗死病史。Ⅰ組患者接受L2～3硬膜外麻醉，Ⅱ組患者接受椎旁-腰叢-坐骨神經阻滯。

入室后常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓(NIBP)、動脈血氧飽和度(SpO2)，建立靜脈通道，抽取動脈血，并檢測麻醉前動脈血氧分壓。每組患者均在平臥位行5次肺活量監(jiān)測，每次測量間隔約1min, 記錄并取平均值。在麻醉完善后準備消毒前再次同法行動脈血氧分壓、SpO2和肺活量的監(jiān)測。I組患者行常規(guī)硬膜外穿刺置管。Ⅱ組所有患者取側臥位患肢在上,對側下肢屈曲，無需收腹。定位:采用美國Sonosite公司的Micro Maxx HFL386便攜式二維超聲儀和德國貝朗公司STMUPLEX的神經刺激儀和120 mm刺激針。腰叢阻滯：取髂嵴最高點連線與髂后上嵴平行線的交點為穿刺點，將穿刺針與穿刺針相連接，當穿刺針釋放的電流引起股四頭肌收縮，減小電流至0.3～0.5 mA。如仍有肌群收縮，說明位置準確?；爻闊o血，注入0.33%羅哌卡20mL。選擇腰1棘突上緣旁開2 cm作為穿刺點，在B超引導下與脊柱平行縱軸顯示橫突，直視下進針4～5 cm時可抵達骨質，抵達骨質后注入0.33%羅哌卡因3 mL，然后向近端越過橫突可有明顯落空感，回抽無血后注入0.33%羅哌卡因3 mL, 同法在腰2、3椎旁行神經阻滯。坐骨神經阻滯體位同腰叢阻滯,觸摸股骨大轉子和髂后上棘, 兩點連線中點向內做一垂直線, 在該線下方4 cm處即為穿刺點。在B超引導下橫軸旁開進針，屏幕顯示到達坐骨神經周圍、并在0.3～0.5 mA電流下誘發(fā)腓腸肌收縮、足屈或趾屈。回抽無血后注入0.33%羅哌卡因20 mL。比較2組患者麻醉前和麻醉完善后的動脈血氧分壓、SpO2和肺活量。

2 結 果

2組患者在年齡、性別、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉分級和手術時間方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。Ⅱ組的肺活量在麻醉前后無明顯變化(P>0.05)，而Ⅰ組在麻醉后肺活量較麻醉前下降(P<0.05)。2組患者的動脈血氧分壓、SpO2在麻醉前后均無明顯變化(P>0.05)。見表2。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者麻醉前后動脈血氧分壓、SpO2和肺活量的變化

與麻醉前比較，*P<0.05。

3 討 論

高齡患者髖關節(jié)手術麻醉方式的選擇經常引起臨床麻醉醫(yī)生的困惑。全身麻醉是近來應用較多的麻醉方式, 但由于常并存心血管、呼吸等系統(tǒng)疾病, 無論是氣管插管引起的插管反應, 還是術中麻醉管理及術后恢復, 對于高齡患者常較為困難。老年患者臟器灌注對壓力的依賴性強于青年人, 如果出現(xiàn)低灌注, 重要臟器很可能面臨缺血風險, 如心肌缺血、腎功能下降等。椎管內麻醉是對高齡患者全身情況影響較小的麻醉方式，操作簡單，麻醉效果好，麻醉費用低。Dauphin等[2]研究顯示硬膜外麻醉可降低髖關節(jié)置換術中的出血量，同時可使術后發(fā)生下肢深靜脈血栓的風險降低超過50%。但是椎管內麻醉同樣存在問題。由于高齡患者循環(huán)儲備功能差, 不易耐受血壓波動, 因此臨床上對老年患者一般不選用或慎用蛛網膜下腔麻醉。硬膜外阻滯雖然對循環(huán)擾亂程度遠輕于蛛網膜下腔麻醉,發(fā)生過程也較緩慢[3], 但其平面掌握對于高齡患者較為困難。研究[4]顯示硬膜外阻滯存在高達10%以上的失敗率和阻滯不全及麻醉平面的不可預測性。另外，髖關節(jié)受多節(jié)段的神經支配，要求硬膜外阻滯平面較廣，往往會帶來較大的血流動力學變化。神經刺激儀定位下椎旁-腰叢-坐骨神經阻滯對循環(huán)干擾小，成功率較高,極大地減小了麻醉后低血壓的危險,并且避免對患者行導尿治療[5], 適用于單側下肢手術麻醉,尤其適用于對于硬膜外禁忌患者。

[1] Marino J, Russo J, Kenny M, et al. Continuous lumbar plexus block for postoperative pain control after total hip arthroplasty. A randomized controlled trial[J]. J Bone Joint Surg Am, 2009, 91(1): 29.

[2] Dauphin A, Raymer K E, Stanton E B, et al. Comparison of general anesthesia with and without lumbar epidural for total hip arthroplasty: effects of epidural blocks on epidural arthroplasty[J]. J Clin Anesth, 1997, 9: 200.

[3] 劉俊杰, 趙俊.現(xiàn)代麻醉學[M]. 2版.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1997: 637.

[4] Stand I T, Go ttschalk A. Epidural anesthesia: step by step to success [J].Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther, 2007, 42(2): 90.

[5] 李俊凱, 劉旭, 朱云章, 等. 聯(lián)合神經阻滯麻醉在髖關節(jié)置換術中的應用[J]. 局解手術學雜志, 2013, 22(1): 101.