胡元斌, 虞堂云, 王靜成, 何金山, 周岳來

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

股骨粗隆間骨折(IFF)系指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，是老年人的多發(fā)病、疑難病。股骨粗隆部為松質(zhì)骨，由旋股內(nèi)外側(cè)動脈及其分支提供血供，股骨粗隆部血運(yùn)豐富，骨折后極少不愈合。既往多采用保守治療，但保守治療長期臥床并發(fā)癥多，致殘率和病死率較高?，F(xiàn)多采用手術(shù)治療，避免了長期臥床，患者可早期下床活動，致殘率和病死率明顯下降，功能恢復(fù)好于保守治療。因此，早期手術(shù)已成為股骨粗隆間骨折治療的主要方法。本研究通過分析比較動力髖螺釘(DHS)和股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床資料，為臨床上選擇治療老年股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定手術(shù)方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

本研究分析本院創(chuàng)傷骨科2008年2月—2013年9月收治的180例DHS和PFNA治療的老年股骨粗隆間骨折的病例，其中采用PFNA內(nèi)固定治療組86例，采用DHS內(nèi)固定治療組94例作為對照組。入院后分別記錄2組患者的身體情況，采用Evans-Jensen分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行骨折分型。詳細(xì)記錄2組患者的手術(shù)切口長度、手術(shù)操作時(shí)間、手術(shù)出血數(shù)量、術(shù)后開始功能鍛煉的時(shí)間和住院時(shí)間。對患者進(jìn)行定期術(shù)后隨訪，以評估患者術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能(Harris評分)等。對2組患者的住院時(shí)間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)功能(Harris評分)等運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS Statistics 10.1進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，并進(jìn)行臨床效果評估。

2 結(jié) 果

所有180例隨訪患者未出現(xiàn)死亡情況，均獲得8～19個(gè)月(平均10.6個(gè)月)的定期術(shù)后隨訪。2組患者住院時(shí)間比較: PFNA組為9～28 d, 平均14.56 d, DHS組為13～31 d, 平均16.43 d, 2組患者在住院時(shí)間上比較無顯著差異(P>0.05)。2組患者在手術(shù)時(shí)間上的比較: PFNA組為42～95 min, 平均56.30 min, DHS組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間為75～140 min, 平均92.38 min, 2組患者在手術(shù)操作時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者手術(shù)切口長度的比較: PFNA組為3～5 cm, 平均4 cm, DHS組為9～16 cm, 平均11.5 cm, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)中出血量的比較: PFNA組為20～150 mL, 平均75 mL, DHS組為200～800 mL, 平均429 mL, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較: PFNA組出現(xiàn)3例泌尿系統(tǒng)感染, 5例呼吸系統(tǒng)感染, 5例深靜脈血栓形成及3例骨折畸形愈合, DHS組發(fā)生4例泌尿系統(tǒng)感染, 6例呼吸系統(tǒng)感染, 6例深靜脈血栓形成及2例骨折畸形愈合, 2組均未發(fā)生褥瘡、假體切割或松動或穿破股骨頭, 2組均未發(fā)生骨折不愈合情況，兩種術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。DHS治療組與PFNA治療組在骨折愈合時(shí)間上比較無明顯差異(P>0.05)。2組術(shù)前，術(shù)后3、6、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較, DHS組優(yōu)良率為86%, 較PFNA組的89%稍低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 2組手術(shù)情況比較

與PFNA組比較，*P<0.05。

表2 2組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[n(%)]

3 討 論

股骨粗隆間骨折是一種治療難度較高的骨折，因?yàn)榛颊咭话銥楦啐g、骨質(zhì)疏松并且伴有高血壓、糖尿病等合并癥，對醫(yī)生的技術(shù)水平要求較高。股骨粗隆部骨折愈合能力較強(qiáng)，股骨粗隆間骨折的治療如僅考慮骨折愈合，保守治療即可奏效。但由于保守治療長期臥床并發(fā)癥較多，如褥瘡、尿道感染、肺部感染、關(guān)節(jié)攣縮以及深靜脈血栓形成等。Horowitz[1]報(bào)道老年股骨粗隆間骨折保守治療死亡率高達(dá)34.7%。股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療主要目的是讓患者能夠早期恢復(fù)活動，早期下地，減少并發(fā)癥。近年來一致認(rèn)為，如患者傷前能下地活動，股骨粗隆間骨折的治療原則是骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及患者術(shù)后早期肢體活動[2]。

20世紀(jì)60年代AO/ASIF學(xué)派興起后，內(nèi)固定治療逐漸成為治療股骨粗隆間骨折的首選[3]。目前應(yīng)用于粗隆間骨折的內(nèi)置物有兩大類：一類是髓外釘板系統(tǒng)如動力髖螺釘(DHS)，另一類是髓內(nèi)固定系統(tǒng)如股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)。DHS作為髓外固定治療股骨粗隆間骨折的方式，自問世以來一直作為公認(rèn)的治療股骨粗隆間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4-5]。

本組資料進(jìn)行回顧性分析后發(fā)現(xiàn), PFNA治療老年股骨粗隆間骨折較DHS可以減少手術(shù)時(shí)間、控制手術(shù)出血量，縮短患者術(shù)后下地行走時(shí)間，使患者早日恢復(fù)健康。文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道也發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的DHS治療手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、出血多。單釘固定，斷端旋轉(zhuǎn)，穩(wěn)定性差[7]。高齡患者本身合并癥多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，圍術(shù)期死亡率較高。PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折，中心性固定，力臂短，靠近負(fù)重力線，能更有效地進(jìn)行負(fù)荷傳遞，理論上可提供更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，降低了并發(fā)癥的發(fā)生。因此，PFNA具有手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，失血少，療效好的特點(diǎn)。

股骨粗隆間骨折患者為老年人，容易發(fā)生各種長期臥床并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)該鼓勵(lì)患者做深度呼吸，可以輔助拍背、吸痰，采用霧化吸入治療來預(yù)防發(fā)生墜積性肺炎。臥床期間要積極預(yù)防下肢深靜脈血栓，PFNA由于可以早期下地活動，較DHS有一定的優(yōu)勢。針對老年患者骨質(zhì)疏松的治療應(yīng)刻不容緩，有文獻(xiàn)報(bào)道老年髖部骨折患者術(shù)后長期行抗骨質(zhì)疏松治療能顯著提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性[8]及預(yù)防再骨折。

本研究結(jié)果顯示，PFNA較DHS手術(shù)切口小，手術(shù)操作時(shí)間短，術(shù)中出血少，但價(jià)格較高且術(shù)中需要頻繁暴露在X線中，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，在骨折愈合時(shí)間上的對比及術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動功能方面沒有明顯差異。所以臨床中對于老年股骨粗隆間骨折選用哪種手術(shù)方式，醫(yī)師可以根據(jù)患者全身狀況，個(gè)人要求等具體選擇。但對于不穩(wěn)定老年股骨粗隆間骨折, PFNA比DHS更有優(yōu)勢。

[1] Horowitz B G. Retrospective analysis of hip fractures[J]. Surg Gye Obs, 1966, 123: 565.

[2] Ruecker A H, Rupprecht M, Gruber M, et al. The Treatment of intertrochanteric fractures: results using all intramedullary nail with integrated cephalocervical screws and linear compression[J]. J Orthop Trauma, 2009, 23: 22.

[3] Cole P A, Bhandari M. What′s new in orthopaedic trauma[J]. J Bone Joint Surg Am, 2005, 87(12): 2823.

[4] Gotfried Y. Integrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractures.an important predictor of areoperation[J]. J Bone Joint Surg Am, 2007, 89(11): 2552.

[5] Cheng T, Zhang G, Zhang X. Review: Minimally invasive versus conventional dynamic hip screw fixation in elderly patients with intertrochanteric fractures:A systematic review and meta-analysis[J]. Surg Innov, 2011, 18(2): 99.

[6] Yang E, Qureshi S, Trokhan S, et al. Gotfried percutaneous compression pating compared with sliding hip screw fixation of intertrochanteric hip fractures: a prospective randomized study[J]. J Bone Joint Surg Am, 2011, 93(10): 942.

[7] Krischak G D, Augat P, Beck A, et al. Biomechanical comparison oftwo side plate fixation techniques in an unstableintertrochanteric osteotomy model:sliding hip screw and percutaneous compression plate[J]. Clin Biomech, 2007, 22(10): 1112.

[8] Moroni A, Faldini C,Hoang-Kim A, et al. Alendronate improves screw fixation in osteoporotic bone[J]. J Bone Joint Surg Am, 2007, 89(1): 96.