劉 宇, 丁志堅(jiān), 曹海濤, 陳增光, 周長(zhǎng)樂

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院, 江蘇 常州, 213000)

冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，血小板活化、聚集，導(dǎo)致血栓形成是急性ST段抬高型心肌梗死發(fā)病的中心病理環(huán)節(jié)。積極的抗血小板治療能夠防止冠脈支架急性血栓或再發(fā)心肌梗死等臨床事件，從而挽救更多瀕臨壞死及缺血心肌，使急性心肌梗死患者獲益。經(jīng)典的氯吡格雷及阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療是急性冠脈綜合征的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。氯吡格雷抗血小板有著起效緩慢，在不同個(gè)體中抗血小板作用有差異、與質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)用可能影響其作用等局限性特點(diǎn)。而新型抗血小板藥物替格瑞洛是一種可逆結(jié)合ADP P2Y12受體拮抗劑，較氯吡格雷更快、更強(qiáng)、更穩(wěn)定，能夠抑制P2Y12受體，為急性冠脈綜合征及行PCI手術(shù)的患者抗血小板治療提供了新的選擇。目前中國(guó)國(guó)內(nèi)對(duì)于急性ST段抬高性心肌梗死行直接PCI手術(shù)患者應(yīng)用替格瑞洛的報(bào)道尚少，本文通過對(duì)比研究評(píng)價(jià)其在STEMI患者中的療效和安全性。

1 資料與方法

自2012年5月—2014年9月選擇急性ST段抬高性心肌梗死并接受直接PCI的患者81例，其中男57例，女24例，年齡32～84歲，平均(61.3±11.2)歲。根據(jù)第3次心肌梗死全球定義而確診[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：任何使用氯吡格雷的禁忌證，既往有腦出血史或近1年內(nèi)新發(fā)腦梗死；支氣管哮喘或慢性阻塞性肺病急性發(fā)作期、嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、Ⅱ度Ⅱ型以上房室傳導(dǎo)阻滯、目前應(yīng)用抗凝藥物治療。所有患者均簽署知情同意書。2組患者年齡、性別、合并癥、吸煙等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。所有患者被隨機(jī)分為替格瑞洛組和氯吡格雷治療組。替格瑞洛組接受替格瑞洛治療，開始負(fù)荷劑量為180 mg, 隨后劑量為90 mg, 2次/d, 維持1年；氯吡格雷組使用600 mg負(fù)荷劑量，隨后使用75 mg, 1次/d, 維持1年。所有患者都使用阿司匹林300 mg負(fù)荷劑量，隨后減少為100 mg, 1次/d。在給予負(fù)荷劑量藥物后在知情同意下即行冠狀動(dòng)脈造影及PCI治療。所有患者在無(wú)禁忌證的情況下均給予他汀類藥物、β受體阻滯劑、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑及硝酸酯類藥物等，密切隨訪1個(gè)月。

表1 2組患者一般資料比較[n(%)]

2 結(jié) 果

2組患者30 d內(nèi)均未發(fā)生死亡，研究組無(wú)非致死性心梗、冠脈支架內(nèi)血栓發(fā)生。對(duì)照組1例患者術(shù)中發(fā)生支架內(nèi)血栓，無(wú)復(fù)流，予血栓抽吸及冠脈內(nèi)注入替羅非班治療后好轉(zhuǎn); 1例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)胸痛及心肌壞死標(biāo)志物升高，再次行冠脈造影發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓，予血栓抽吸及加強(qiáng)抗凝治療好轉(zhuǎn)。研究組患者30 d內(nèi)再發(fā)心絞痛發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。2組患者均未發(fā)生腦卒中，均無(wú)TIMI嚴(yán)重出血發(fā)生。研究組1例患者發(fā)生鼻衄，對(duì)照組1例患者出現(xiàn)皮下瘀斑，TIMI輕微出血2組間比較無(wú)顯著差異。見表2。

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

抗血小板治療是STEMI患者急診介入治療乃至整個(gè)治療過程中至關(guān)重要的。傳統(tǒng)的抗血小板藥物氯吡格雷已被多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)可降低死亡、再次心肌梗死、卒中一級(jí)終點(diǎn)事件，使急性冠脈綜合征患者獲益，同時(shí)CURRENT-OASIS7研究顯示，高負(fù)荷劑量氯吡格雷能帶來更高效的血小板抑制作用，隨訪30 d, 顯著降低PCI患者一級(jí)終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)為14%, 降低冠狀動(dòng)脈造影確診的支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)46%。但在臨床獲益同時(shí)，大出血風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加[2]。近來研究證實(shí)氯吡格雷存在不足，氯吡格雷需經(jīng)過細(xì)胞色素P450同工酶的生物轉(zhuǎn)化后具有抗血小板活性[3], 其起效比較緩慢，易發(fā)生藥物間相互作用，且氯吡格雷與血小板二磷酸腺苷受體P2Y12的結(jié)合不可逆，容易增加出血風(fēng)險(xiǎn)[4]。同時(shí)研究[5]亦發(fā)現(xiàn)攜帶 CYP2C19 功能缺失等位基因的氯吡格雷患者，較非攜帶者心血管死亡、心肌梗死、卒中發(fā)生率增高 53%, 這提示患者基因多態(tài)性對(duì)氯吡格雷的反應(yīng)不一。

替格瑞洛是一種新型的P2Y12受體拮抗劑，與氯吡格雷不同，其本身即為活性狀態(tài)，不需要經(jīng)過肝臟CYP450酶依賴途徑代謝，口服吸收后可直接發(fā)揮作用，因此其起效更快，療效穩(wěn)定。ONSET/OFFSET研究顯示服用替格瑞洛后30 min, 血小板聚集抑制率顯著高于氯吡格雷，給予180 mg替格瑞洛比600 mg氯吡格雷起效更快，大約在2 h左右血小板抑制的程度達(dá)到最高[6], 這說明對(duì)STEMI患者行PCI手術(shù)，替格瑞洛可在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到良好的抗血小板效果，為手術(shù)安全順利進(jìn)行提供了藥物保障。同時(shí)Steiner[7]的研究也提示在替格瑞洛維持治療階段，其抑制血小板聚集程度仍高于氯吡格雷組。PLATO對(duì)18613例急性冠脈綜合征患者研究顯示，與氯吡格雷比較，替格瑞洛可明顯降低心血管死亡、MI、卒中主要終點(diǎn)事件，心肌梗死、心血管死亡、支架內(nèi)血栓等次要事件發(fā)生率，僅卒中發(fā)生率與氯吡格雷組無(wú)顯著性差異[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)替格瑞洛組在非致死性心肌梗死、冠脈支架內(nèi)血栓、再發(fā)心絞痛的發(fā)生率顯著低于氯吡格雷組，說明STEMI患者行直接PCI手術(shù)應(yīng)用替格瑞洛進(jìn)行圍術(shù)期抗血小板治療具有臨床優(yōu)勢(shì)。有研究[9]指出，替格瑞洛與P2Y12受體結(jié)合是可逆的，停藥72 h的血小板功能與停用氯吡格雷5 d后相當(dāng)，因此降低了出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究未發(fā)現(xiàn)替格瑞洛組出現(xiàn)嚴(yán)重出血，僅有1例患者出現(xiàn)鼻衄，經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)。同時(shí)未發(fā)現(xiàn)呼吸困難、腎功能損害等不良反應(yīng)，可能與本研究樣本量少、隨訪時(shí)間短有關(guān)。

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