陳 玲, 周青山

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院, 湖北 武漢, 430060)

急性心源性肺水腫(ACPE)是心源性疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，部分患者可通過吸氧和藥物改善低氧血癥及心力衰竭等癥狀，但少數(shù)患者療效欠佳，且出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸衰竭，需借助輔助通氣治療。作者對采用常規(guī)治療效果不佳的ACPE患者采用機(jī)械通氣，并對其治療后的血流動力學(xué)變化進(jìn)行監(jiān)測，觀察機(jī)械通氣治療ACPE的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選取2010年月—2014年5月因各種原因ACPE經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療無效行機(jī)械通氣的患者87例。男54例，女33例，年齡(68.7±15.2)歲，平均機(jī)械通氣時間(92.56±48.78) h。其中心臟原因包括24例急性心肌梗死，19例陳舊性心肌梗死，36例高血壓、心律失常、風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、心源性休克等；心臟外原因包括14例肺炎，16例腎功能衰竭，21例2型糖尿病。有多位患者同時合并兩種或兩種以上基礎(chǔ)疾患。本組87例患者均符合心力衰竭(心衰)機(jī)械通氣治療適應(yīng)證。ACPE診斷根據(jù)患者的癥狀、體征、X線胸片及心臟彩色多普勒等檢查確診。本組87例患者經(jīng)常規(guī)藥物治療及面罩或鼻導(dǎo)管吸氧效果不顯著，呼吸頻率>30～35次/min；動脈血氣符合低氧性呼吸衰竭診斷，氧合指數(shù)[p(O2)/FiO2]<200 mmHg。

患者入ICU后立即給予無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NIPPV)治療30 min～2 h，如癥狀緩解、氧合改善、呼吸頻率降至≤30次/min，則為治療有效；如出現(xiàn)下述情況則立即給予有創(chuàng)機(jī)械通氣: ① 應(yīng)用NIPPV治療30 min～2 h, 病情仍不能穩(wěn)定或改善不明顯，甚至惡化; ② 嘔吐或上消化道出血; ③ 意識不清或上消化道出血; ④ 心臟性猝死復(fù)蘇后氧合無法維持; ⑤ 動脈血p(CO2)>50 mmHg, 呼吸頻率<10次/min, 甚至呼吸停止，或>40次/min, 氣道分泌物增多或無力咳痰。

NIPPV采用創(chuàng)持續(xù)氣道正壓壓力支持通氣(CPAP-PSV)模式，設(shè)定CPAP為6～12 cmH2O, 壓力支持(PS)5～10 cmH2O, 吸入氧濃度(FiO2)0.50。有創(chuàng)機(jī)械通氣選擇雙水平氣道正壓通氣(BIPAP)模式，設(shè)定高水平壓力(Phigh)16～24 cmH2O, 高水平壓力時間1.5 s, 呼氣末正壓(PEEP)6～15 cmH2O, FiO20.50。有創(chuàng)機(jī)械通氣開始后2 h內(nèi)進(jìn)行部分CO2重復(fù)呼吸法治療過程中根據(jù)病情變化，針對性調(diào)整藥物和呼吸機(jī)設(shè)定模式和參數(shù)，如果病情穩(wěn)定[FiO2≤0.40, 經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)≥0.95，Phigh≤20 cmH2O, PEEP 5～6 cmH2O]，則盡快進(jìn)入低輔助通氣階段，隨機(jī)選擇CPAP PSV模式或CPAP成比例壓力支持(PPS)模式，用氣道閉合壓、淺快呼吸指數(shù)等指導(dǎo)撤機(jī)過程并評價能否撤機(jī)。撤機(jī)后密切觀察患者呼吸、氧合等指標(biāo)，必要時行NIPPV序貫支持。若撤機(jī)48 h內(nèi)需再次插管機(jī)械通氣或各種原因死亡，則表明患者有創(chuàng)機(jī)械通氣失敗。

2 結(jié) 果

87例患者中，有68例機(jī)械通氣時間超過24 h, 其中19例在24 h內(nèi)死亡。68例患者中有36例入ICU后首先給予NIPPV氣治療，27例有效并最終撤離呼吸機(jī), 9例NIPPV治療30 min～2 h, 癥狀改善不明顯，其中5例改為有創(chuàng)通氣，4例治療有效，1例撤機(jī)失敗，另4例患者均堅持繼續(xù)NIPPV，均撤機(jī)失??；其余32例為入ICU前已給予或入ICU后立即給予有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，23例治療有效并最終撤離呼吸機(jī)，9例撤機(jī)失敗。本組患者中，共10例患者為有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)失敗，27例患者有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)成功。在藥物治療干預(yù)下，有創(chuàng)撤機(jī)成功組患者首次控制通氣時的CO和CI及機(jī)械通氣進(jìn)入低輔助通氣階段開始時均明顯高于有創(chuàng)撤機(jī)失敗組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

本組27例有創(chuàng)機(jī)械通氣治療成功患者中，19例進(jìn)入低輔助通氣的模式為CPAP-PPS，均順利撤機(jī)；8例為CPAP-PSV模式。兩種撤機(jī)模式患者間首次控制通氣時CO和CI比較無明顯差異，進(jìn)入低輔助通氣階段開始時PPS通氣模式下CO和CI具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 有創(chuàng)撤機(jī)成功組和有創(chuàng)撤機(jī)失敗組CO和CI的比較

與有創(chuàng)撤機(jī)失敗組比較，*P<0.05。

表2 有創(chuàng)撤機(jī)成功組兩種撤機(jī)模式患者CO和CI的比較

與PSV比較，*P<0.05。

3 討 論

ACPE如及時準(zhǔn)確的診斷和搶救能明顯改善患者預(yù)后[1]。一般的高流量氧療和藥物治療往往不能使SaO2上升至生理需要水平，繼發(fā)引起全身組織臟器缺血缺氧，并發(fā)展成多臟器功能衰竭。因此迅速迅速有效地糾正機(jī)體的缺氧狀態(tài)和減輕肺內(nèi)血管壓力是搶救急性肺水腫的關(guān)鍵。機(jī)械通氣是搶救嚴(yán)重ACPE最有效的方法之一[2-3]。選擇適當(dāng)?shù)牟±?，在適當(dāng)?shù)臅r機(jī)合理使用機(jī)械輔助通氣是提高ACPE搶救成功率的有益的手段[4-5]。機(jī)械通氣可以有效引流痰液，控制支氣管及肺部的感染，緩解或解除通氣不良和呼吸肌疲勞[6]。

目前機(jī)械通氣主要分為有創(chuàng)機(jī)械通氣和NIPPV, 有創(chuàng)機(jī)械通氣可以保持適當(dāng)和穩(wěn)定的通氣，有效擴(kuò)張肺泡，保障呼吸道的有效引流，控制感染，解除呼吸肌疲勞，但是長時間的有創(chuàng)機(jī)械通氣可產(chǎn)生呼吸機(jī)相關(guān)性的肺損傷、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)及脫機(jī)困難等一系并發(fā)癥，影響患者的治療效果[7-8]。而NIPPV具有無創(chuàng)和并發(fā)癥少的優(yōu)點，但是呼吸道的引流效果及通氣氣流的穩(wěn)定性遠(yuǎn)不如有創(chuàng)機(jī)械通氣，特別是對重癥患者療效較差。

本組患者經(jīng)治療后CO和CI有明顯改善者的撤機(jī)成功率較高，而無明顯改善者則很難從控制通氣過渡到自主呼吸。因此在機(jī)械通氣過程中加強對血流動力學(xué)的動態(tài)監(jiān)測，了解患者心功能及其動態(tài)變化，以便及時進(jìn)行針對性的藥物干預(yù)和選擇治療方案，特別是經(jīng)有創(chuàng)機(jī)械通氣及藥物治療后的心功能指標(biāo)較機(jī)械通氣初始時的指標(biāo)對評價撤機(jī)能否成功作用更大。

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