郭振峰, 孔德玉, 張鐵強(qiáng), 蔡偉, 劉向東, 袁斌斌，趙桂琴, 唐海榮, 鄭進(jìn)民, 李 新

(江蘇省南京明基醫(yī)院 心臟科, 江蘇 南京, 210029)

冠狀動脈造影及冠狀動脈介入治療術(shù)是冠心病診治有效的方法，經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈造影及介入手術(shù)診治冠心病以其并發(fā)癥少、無需臥床、住院費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，成為越來越多介入醫(yī)師和患者的優(yōu)先選擇。橈動脈痙攣是經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈介入診療的常見并發(fā)癥之一，可引起患肢疼痛、內(nèi)膜損傷、橈動脈閉塞和手術(shù)時(shí)間延長，甚至無法順利完成經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入診療。自此人們一直致力于采用各種途徑解決橈動脈痙攣的問題，目前國內(nèi)外預(yù)防冠脈介入術(shù)中橈動脈痙攣的藥物有限，治療欠佳，且不良反應(yīng)較多。本研究通過對比應(yīng)用法舒地爾和硝酸甘油后橈動脈痙攣及不良反應(yīng)的發(fā)生率，進(jìn)一步了解法舒地爾在預(yù)防橈動脈痙攣方面的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年9月—2013年12月在本院接受經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入診療的300例患者，男223例(74.3%), 女77例(25.7%), 平均年齡(62.8±10.7)歲；入選患者中高血壓183例(61.0%)，高脂血癥27例(9.0%)，糖尿病92例(30.7%)；吸煙者138例(46.0%)。隨機(jī)分為法舒地爾組(A組)100例、硝酸甘油組(B組)100例、對照組(C組)100例。所有患者為擇期手術(shù)患者，Allen試驗(yàn)陽性，心臟射血分?jǐn)?shù)>40%，糖尿病患者術(shù)前空腹血糖控制在8 mmol/L以內(nèi)，高血壓控制在140/90 mmHg以內(nèi)。3組患者在性別比例、年齡、合并高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙方面無顯著差異，見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 治療方法

患者取平臥位，右上肢外展置于肩托上，將腕部墊起，手腕過伸位，常規(guī)消毒鋪巾，取橈骨莖突近端1.0～2.5 cm處橈動脈搏動最強(qiáng)且走行筆直處為穿刺點(diǎn)，利多卡因局部麻醉，采用Seldinger穿刺法穿刺橈動脈成功后，置入動脈鞘管后進(jìn)行冠狀動脈造影或相應(yīng)介入治療。A組：在術(shù)前半小時(shí)常規(guī)生理鹽水建立靜脈通路，并靜滴法舒地爾(商品名：川威，由天津紅日醫(yī)藥有限公司提供)30 mg; B組：于術(shù)前半小時(shí)常規(guī)生理鹽水建立靜脈通路，在置入動脈鞘管后經(jīng)鞘管注入硝酸甘油200 μg; C組：僅于術(shù)前半小時(shí)生理鹽水建立靜脈通路，無其他處理。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

觀察3組橈動脈痙攣、低血壓及頭痛不良反應(yīng)的發(fā)生率；橈動脈痙攣標(biāo)準(zhǔn)：在導(dǎo)管操作過程中若出現(xiàn): ① 前臂的持續(xù)性疼痛; ② 導(dǎo)管操作時(shí)疼痛; ③ 回撤導(dǎo)管時(shí)疼痛; ④ 導(dǎo)管操作困難; ⑤ 鞘管回撤時(shí)阻力較大；以上5項(xiàng)中2項(xiàng)或以上即可診斷[1]。臨床診斷考慮橈動脈痙攣的患者給予橈動脈造影，如管腔縮小30%以上即可確認(rèn)[2]。

2 結(jié) 果

A組和B組橈動脈痙攣發(fā)生率無顯著差異(P=0.700); A組橈動脈痙攣發(fā)生率低于C組，有顯著差異(P=0.016); B組橈動脈痙攣發(fā)生率低于C組，有顯著差異(P=0.037)。A組頭痛發(fā)生率低于B組，有顯著差異(P=0.011); A組和C組頭痛發(fā)生率無顯著差異(P=0.557); B組和C組頭痛發(fā)生率無顯著差異(P=0.052)。見表2。

表2 3組患者發(fā)生橈動脈痙攣及不良反應(yīng)比較[n(%)]

與C組比較，*P<0.05; 與B組比較, #P<0.05。

3 討 論

隨著介入器材的改進(jìn)及醫(yī)務(wù)人員水平的提高，經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈疾病診治逐漸為人們所重視。Campeau[3]首先報(bào)道經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈造影，繼而Kiemeneij等[4]進(jìn)行了經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療，經(jīng)橈動脈途徑行冠脈介入診療迅速開展起來。研究[5]表明，經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈介入治療具有很多優(yōu)點(diǎn)，如術(shù)后可立即壓迫止血且迷走反射少、局部出血少、損傷小、痛苦小、恢復(fù)快、臥床時(shí)間短、住院時(shí)間短、術(shù)后無體位限制等，目前經(jīng)橈動脈已經(jīng)成為最常用的冠脈介入診療途徑。橈動脈為肌性動脈，與其他血管相比血管壁彈性纖維較多，且血管壁腎上腺能受體以α1受體為主，對循環(huán)中兒茶酚胺極為敏感，加之橈動脈開口細(xì)小、扭曲、器械激惹等因素，因此橈動脈痙攣在經(jīng)橈動脈介入診治中較為常見[6]，橈動脈痙攣是經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈介入術(shù)常見的并發(fā)癥，常導(dǎo)致患者不適、增加手術(shù)操作時(shí)間、嚴(yán)重者導(dǎo)致手術(shù)失敗[7]，因此，自從這一技術(shù)開始應(yīng)用起，人們便從基礎(chǔ)到臨床嘗試了許多對抗痙攣的藥物。應(yīng)用硝酸甘油對于預(yù)防橈動脈痙攣有良好療效，硝酸甘油在血漿中半衰期僅有3 min, 用藥幾分鐘后擴(kuò)張血管的作用就會逐漸減弱甚至消失，血管的敏感性將恢復(fù)，導(dǎo)致痙攣再次發(fā)生[8], 對于曾服用過的患者有可能對藥物產(chǎn)生耐受性。另外，在用藥的劑量上也不容易控制，例如劑量過大則可能會引起患者的頭痛、低血壓等情況的出現(xiàn)[9]。本研究中，硝酸甘油組較對照組顯著降低橈動脈痙攣發(fā)生率，但頭痛發(fā)生率高于法舒地爾組，證明了上述結(jié)論，在臨床應(yīng)用中需引起重視。法舒地爾是一種新型擴(kuò)張血管藥物，屬于Rho激酶抑制劑，不同于傳統(tǒng)的鈣離子拮抗劑，該藥物通過抑制細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子的活動，抑制平滑肌收縮的最終階段肌球蛋白輕鏈的磷酸化，解除血管平滑肌的痙攣，而不影響其正常舒縮，對循環(huán)血壓影響較小[10-11]; Kum等[12]研究了橈動脈及內(nèi)乳動脈血管平滑肌細(xì)胞Rho A/Rho激酶mRNA及蛋白表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)橈動脈血管平滑肌細(xì)胞Rho A/Rho激酶mRNA及蛋白表達(dá)較內(nèi)乳動脈高，提示橈動脈痙攣可能對法舒地爾的治療敏感。

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