李 智, 吳海輝

(上海中山醫(yī)院青浦分院 骨科, 上海, 201700)

肩胛骨發(fā)生骨折的概率很低，據(jù)報(bào)道[1]肩胛骨骨折的發(fā)生率約為0.5%～1%。由于交通事故、高空墜落等意外傷害引起的肩胛骨骨折呈日益增長的趨勢(shì)。由于肩胛骨特有的生理結(jié)構(gòu)和解剖位置，對(duì)其急性骨折固定術(shù)有一定的難度[2-3]。臨床上主要采用三種入路方法治療肩胛骨骨折，即肩前方三角肌-胸大肌間隙入路、肩胛骨外側(cè)緣入路、Judet入路[4-5]。本研究比較肩胛骨外側(cè)緣入路和Judet入路對(duì)肩胛骨骨折患者的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取35例肩胛骨骨折患者，其中男25例，女10例，年齡23～62歲，平均年齡35歲；左側(cè)骨折22例，右側(cè)骨折13例；致傷原因：交通事故10例，高處墜落13例，重物砸傷9例，暴力打擊3例。骨折按Hardegger等[6]分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，包括肩胛盂骨折16例，肩胛頸骨折10例，肩胛體骨折7例，肩胛頸和體部復(fù)雜型骨折2例。合并損傷：多發(fā)肋骨骨折6例，鎖骨骨折5例，脊柱骨折2例，四肢骨折3例，鼻骨骨折1例，顱腦外傷1例。將所有患者分為經(jīng)肩胛骨外側(cè)緣入路組18例(A組)和Judet入路組17例(B組)。2組患者性別構(gòu)成、年齡分布和Hardegger分型標(biāo)準(zhǔn)等一般資料均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 處理方法

所有患者均做肩胛創(chuàng)傷系列檢查，35例肩胛骨骨折患者均有明確的手術(shù)指征，均通過肩胛骨正側(cè)位X線片檢查，部分經(jīng)CT或三維重建確診。

1.2.1 入路及暴露:A組處理方法：切口沿肩胛骨外側(cè)緣自肩峰后方向下做8～10 cm的垂直切口，依次切開皮膚、皮下組織、淺筋膜和深筋膜，切斷部分三角肌并向外側(cè)牽開，可暴露出岡下肌、小圓肌、大圓肌，切開二者之間的筋膜[7-8]。用手指鈍性分開小圓肌和岡下肌的間隙，分離至肩胛骨腋緣，分別向上和向下牽開岡下肌和小圓肌，即可顯露肩胛骨體部及肩胛頸部外側(cè)，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣、下角和外側(cè)緣。其中肩胛盂骨折患者將關(guān)節(jié)囊沿縱行切開，不斷移動(dòng)上肢以減輕切口內(nèi)的肌肉張力，此時(shí)可以顯露出肩胛骨頸部和盂部。視臨床手術(shù)視野的需要，可以適當(dāng)延長手術(shù)切口。注意沿切口向深部走行時(shí)要保護(hù)腋神經(jīng)及旋肱后動(dòng)脈[9], 手術(shù)全程要仔細(xì)止血。B組患者采用側(cè)臥或俯臥的姿勢(shì)躺在手術(shù)臺(tái)上，若采用俯臥的方式患肩下應(yīng)墊高，切口從肩峰后緣開始,沿肩胛岡向內(nèi)，稍向內(nèi)側(cè)成弧形向下延伸切至肩胛骨下角，依次切開皮膚、皮下組織、淺筋膜和深筋膜，適當(dāng)游離后向兩側(cè)牽開，即可顯露出肩胛岡、岡下肌、三角肌及大菱形肌。從岡下肌和小圓肌的間隙進(jìn)入，暴露出肩胛骨體部及肩胛頸部外側(cè)，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣、下角和外側(cè)緣。手術(shù)中要注意保護(hù)肩胛上神經(jīng)和血管。

1.2.2 固定: 把岡上肌向上牽開，岡下肌向下牽開，顯露骨折部位。先將較大的骨折塊復(fù)位，用coker′s鉗夾持骨折遠(yuǎn)近端，輔助骨折復(fù)位。肩峰骨折用1、2塊普通或薄型重建鋼板或螺釘固定骨折。肩胛體部較大的薄骨片，為使肩胛體平整，可先用細(xì)克氏針鉆孔，然后用可吸收線縫合。肩胛頸部骨折可輔用尖頭復(fù)位鉗復(fù)位。直視及透視下觀察肩胛頸骨折復(fù)位完成后，將適當(dāng)長度的重建鋼板預(yù)彎塑形后，沿肩胛骨外側(cè)緣或沿肩胛岡下方放置鋼板，用3～5枚螺釘固定。

骨折固定后活動(dòng)肩關(guān)節(jié)并透視，確認(rèn)骨折復(fù)位滿意，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)和上肢均無明顯彈響和摩擦感后，放置引流管并逐層縫合切口。術(shù)后患者用前臂吊帶給予懸吊固定保護(hù)，在1～2周內(nèi)患者做相應(yīng)的前后擺動(dòng)練習(xí)，3周后相應(yīng)增加輔助鍛煉，在6周后就可以開始進(jìn)行主動(dòng)全范圍功能練習(xí)。術(shù)后刀口進(jìn)行常規(guī)換藥，根據(jù)滲出情況于24 h或48 h后拔除引流管，同時(shí)給予抗生素和消腫止痛藥等藥物治療消炎止痛。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

35例患者于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，檢查肩關(guān)節(jié)功能的活動(dòng)狀況和肩周疼痛程度，術(shù)后6個(gè)月按照Hardegger的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兩種手術(shù)方法的治療效果：優(yōu)：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，外展肌力5級(jí)，肩周無疼痛；良：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)略受限，外展肌力4級(jí)，肩周有輕度疼痛；可：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中度受限，外展肌力3級(jí)，肩周中度疼痛；差：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，外展缺失大于40°，外展肌力2級(jí)，肩周嚴(yán)重疼痛。

對(duì)采用經(jīng)肩胛骨外側(cè)緣入路與Judet入路兩種手術(shù)方法的平均切口長度、手術(shù)時(shí)間、出血量三項(xiàng)指標(biāo)方面分別進(jìn)行對(duì)比分析，以判斷手術(shù)方法的優(yōu)良性。

2 結(jié) 果

根據(jù)Hardegger功能評(píng)定，A組中優(yōu)12例，良4例，功能恢復(fù)優(yōu)良率為88.89%; B組中優(yōu)8例，良3例，功能恢復(fù)優(yōu)良率為64.71%。A組的優(yōu)良率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明經(jīng)肩胛骨外側(cè)緣入路方法治療肩胛骨骨折比Judet入路法有更好的臨床療效。見表1。

表1 2組Hardegger功能評(píng)定比較

與B組比較，*P<0.05。

A組的手術(shù)切口長度為(11.56±0.63) cm, 手術(shù)時(shí)間為(76.96±4.34) min, 出血量為(155.76±26.15) mL; B組的手術(shù)切口長度為(16.67±0.57) cm, 手術(shù)時(shí)間為(93.61±6.37) min, 出血量為(476.53±37.63) mL。A組上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

肩胛骨是位于人體胸廓上方兩側(cè)偏后的一類扁骨[10]，臨床上肩胛骨骨折類型復(fù)雜、合并傷發(fā)生率高。通常采用三角巾懸吊或外展位牽引等方法進(jìn)行保守治療。絕大多數(shù)肩胛骨骨折經(jīng)過保守治療，均能取得滿意效果[11-12]。雖然該方法簡單易行，但容易引起眾多并發(fā)癥[13]。因此對(duì)于明顯移位的肩胛骨骨折，應(yīng)根據(jù)肩胛骨骨折的手術(shù)指征采取適宜的手術(shù)治療，以使骨折得到良好的復(fù)位和固定，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

肩胛骨骨折的手術(shù)入路有多種方式，如前方入路、后方入路、后上入路和前后聯(lián)合入路[14-15], 應(yīng)依據(jù)骨折的類型選擇合理的手術(shù)入路方式。當(dāng)前臨床最常用的手術(shù)入路為后側(cè)入路法[16], Judet入路是后側(cè)入路法中最為經(jīng)典的一種，也是目前應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)入路方法。該手術(shù)方法可以根據(jù)骨折部位不同，調(diào)整切口延伸的范圍，手術(shù)視野清晰、易于復(fù)位和固定，適合對(duì)于同時(shí)存在其他合并肩胛骨骨折，或其他手術(shù)入路無法完成有效復(fù)位及固定的肩胛骨骨折。

經(jīng)肩胛骨外側(cè)緣入路手術(shù)操作簡便，可以充分暴露肩峰的基底部，有利于骨折部位的復(fù)位和內(nèi)固定鋼板的置入。經(jīng)肩胛骨外側(cè)緣從岡下肌和小圓肌之間進(jìn)入，可以避開重要的神經(jīng)和大血管，因此避免了對(duì)神經(jīng)和大血管的損傷，安全性較好[21]。

本研究將35例肩胛骨骨折患者分為2組，分別采用經(jīng)肩胛骨外側(cè)緣入路和Judet入路進(jìn)行手術(shù)治療，針對(duì)肩胛骨骨折患者的手術(shù)入路、術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，采用Hardegger評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和三項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)評(píng)價(jià)肩胛骨骨折術(shù)后的總體療效。根據(jù)Hardegger功能評(píng)定結(jié)果顯示，經(jīng)肩胛骨外側(cè)緣入路組術(shù)后優(yōu)良率高于Judet入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，經(jīng)肩胛骨外側(cè)緣入路法治療肩胛頸骨折具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、有利于骨折的愈合和肩關(guān)節(jié)功能的早日恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。

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