謝錫駒, 黃村榕, 鄭 偉, 王 水

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外科, 江蘇 南京, 210029)

腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是浸潤性乳腺癌最常用的手術(shù)方式，但在上肢淋巴引流不清的情況下，清掃常常會損傷上肢回流的淋巴結(jié)，造成上肢淋巴水腫等嚴重并發(fā)癥[1]。2007年Thompson等[2]首次提出了上肢淋巴結(jié)定位顯影，同年，陶慶松等[4]用異硫藍作染料，在國內(nèi)首次開展上肢淋巴結(jié)定位顯影的前瞻性研究。納米碳是一種淋巴結(jié)定位顯影的理想染料，研究表明隨著劑量與時間的增加，納米碳可染黑的上肢回流淋巴結(jié)數(shù)目也會增加[3-4]。為充分論證上肢淋巴結(jié)定位技術(shù)的可行性及價值，本研究采用納米炭作染料，對上肢淋巴結(jié)進行定位顯影，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選擇2013年5月—2014年2月收治的乳腺癌改良根治術(shù)患者45例，均經(jīng)病理檢查均證實為浸潤性導(dǎo)管癌。45例患者隨機分為觀察組22例與對照組23例：觀察組中位年齡52歲；左側(cè)12例，右側(cè)10例；根據(jù)美國腫瘤研究聯(lián)合會(AJCC)和國際抗癌聯(lián)盟(UICC)的相關(guān)規(guī)定[5]進行TNM分期, Ⅰ期4例, ⅡA期9例, ⅡB期5例, ⅢA期2例, ⅢC期1例, Ⅳ期1例；根據(jù)2013年第13屆St Gallen 國際乳腺癌會議[6-7]達成的共識進行分子分型, Luminal A型4例，Luminal B型10例，Her-2過表達型4例, Basal-like型4例。對照組中位年齡54歲；左側(cè)11例，右側(cè)12例; TNM分期, Ⅰ期3例, ⅡA期11例, ⅡB期4例, ⅢA期2例, ⅢC期1例, Ⅳ期2例；分子分型, Luminal A型3例，Luminal B型12例，Her-2過表達型5例, Basal-like型3例。2組年齡、病理分型等一般資料無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理審查，并取得患者知情同意。

納米炭混懸注射液(商品名：卡納琳，重慶萊美藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥H20041829)，主要成分為納米炭，輔料聚維酮，每支安瓿0.5 mL。

上肢淋巴結(jié)定位。2組均于術(shù)前1 d在患側(cè)前臂內(nèi)側(cè)肌肉間隙注射卡納琳0.5 mL, 按摩注射部位5 min, 促淋巴回流。注射時注意回抽，避免注入血管內(nèi)。觀察組術(shù)中分別切除染黑淋巴結(jié)及未染黑淋巴結(jié)，對照組僅切除未染黑淋巴結(jié)。

測量并記錄患側(cè)及健側(cè)上臂中點處周徑，即肩峰與鷹嘴連線中點(MP)，以及鷹嘴上15 cm處周徑(C-15)及兩者總和(SUM)。上肢淋巴水腫定義為用術(shù)前雙側(cè)上肢的差異修正后，患肢上述3項數(shù)值比同期健側(cè)增加3.2%, 3.3%和3.8%或以上[8]。

2 結(jié) 果

2.1 上肢淋巴定位顯影結(jié)果

2組45例患者均在腋窩區(qū)發(fā)現(xiàn)染黑淋巴結(jié)，位置在腋靜脈上下，直徑0.3～0.7 cm。

2.2 2組病理檢查結(jié)果

觀察組22例取出的染黑淋巴結(jié)病理均為陰性(100%)，見圖1，未染黑的淋巴結(jié)中13例有癌轉(zhuǎn)移(59.10%), 轉(zhuǎn)移數(shù)目1～17個，平均3.5個。對照組23例切除的未染黑淋巴結(jié)中, 17例出現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移(73.91%), 轉(zhuǎn)移數(shù)目1～5個，平均3.1個。見圖2。

圖2 乳腺浸潤性導(dǎo)管癌 HE 200倍

2.3 2組術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生情況

以術(shù)前雙側(cè)上肢臂圍差異進行修正后行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果表明，觀察組在術(shù)后1周及1、2個月均發(fā)生水腫，而對照組均未發(fā)生水腫，2組MP、C-15、SUM變化幅度均有顯著性差異(P<0.01); 且觀察組術(shù)后1、2個月水腫程度較術(shù)后1周更加嚴重(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 2組術(shù)后上肢淋巴水腫情況對比 %

與對照組比較，**P<0.01; 與術(shù)后1周比較，#P<0.05。

3 討 論

準(zhǔn)確區(qū)分上肢回流的淋巴結(jié)與乳腺回流的淋巴結(jié)以及它們之間是否存在交集現(xiàn)象，是預(yù)防淋巴水腫的關(guān)鍵[9-10]。

本研究選擇卡納琳為染料，因其容易被淋巴系統(tǒng)攝取，進而移行到淋巴結(jié)中，能夠?qū)崿F(xiàn)區(qū)域引流淋巴結(jié)的活體染色效果[11]。其工作原理如下：卡納琳注射到局部組織后，分被動路徑和主動路徑兩種路徑進入淋巴結(jié)。被動路徑：平均直徑在150 nm的納米碳團粒注射到組織后，在組織靜水壓作用下，被推向壓力很低的毛細淋巴管和毛細血管。由于毛細血管的內(nèi)皮細胞間隙僅為30～50 nm, 且毛細血管內(nèi)有完整的基膜，因此納米碳團粒無法進入毛細血管，也就不會造成血管黑染。而毛細淋巴管的內(nèi)皮細胞是疊瓦式排列，細胞間隙達120～500 nm, 且毛細淋巴管基膜不完整，足以讓納米碳團粒進入毛細淋巴管。納米碳團粒進入淋巴管后，隨著淋巴液回流，進入淋巴結(jié)，將淋巴結(jié)染成黑色[12]。

為探討納米炭注射的最佳時間，本研究選擇術(shù)前10 min、術(shù)前1 h、術(shù)前2 h以及術(shù)前1 d注射進行小樣本的試驗，發(fā)現(xiàn)術(shù)前1 d注射納米炭的上肢淋巴結(jié)顯影率高，可能與納米炭轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)的主動路徑有關(guān)，時間越長，吞噬納米碳團粒的巨噬細胞越多地移行至淋巴結(jié)。本研究對納米炭注射的不同劑量進行小樣本試驗，發(fā)現(xiàn)隨納米炭劑量增加，上肢淋巴結(jié)顯影的數(shù)目亦增加，可能是納米炭在淋巴竇內(nèi)被巨噬細胞吞噬，導(dǎo)致向下一級淋巴結(jié)遷移的納米炭顆粒減少的緣故。但納米炭價格昂貴，考慮醫(yī)療成本的因素，本研究選用0.5 mL劑量注射，結(jié)果表明觀察組在術(shù)后1周及1、2個月均發(fā)生水腫，而對照組均未發(fā)生水腫，2組患側(cè)與健側(cè)的MP、C-15、SUM值均有顯著性差異(P<0.01), 提示保留上肢淋巴結(jié)可以有效減少上肢水腫的發(fā)生；同時，觀察組術(shù)后1個月水腫程度較術(shù)后1周更加嚴重，可能與術(shù)后功能鍛煉不充分有關(guān)。

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