宋 娟, 王雪妹

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 昆山, 215300)

失禁性皮炎(IAD)是指皮膚長期暴露于尿液和/或糞便中導(dǎo)致的皮膚炎性反應(yīng)，以局部皮膚發(fā)紅、水腫及澄清滲出物為主要表現(xiàn)的炎性病變，其發(fā)生部位不僅僅在會陰部，也可見于腹股溝、臀部、大腿內(nèi)側(cè)等處[1]。失禁性皮炎是失禁患者最常見的護(hù)理問題[2], 有報道顯示，大小便失禁達(dá)6周，皮炎的發(fā)生率增至51%[3]，住院患者IAD的患病率為20%～27%[4-5], 發(fā)病率為19%～50%[6]。IAD在重癥監(jiān)護(hù)病房患者中發(fā)病率更是高達(dá)36%～50%[6]。中國國內(nèi)對IAD流行病學(xué)研究較少，3M公司做過相關(guān)調(diào)查顯示ICU有86.7%的患者發(fā)生過IAD, 老年科及神經(jīng)內(nèi)外科也有55%的患者因大小便失禁發(fā)生皮膚問題[7]。宋娟等[8]對江蘇省某醫(yī)院失禁患者皮膚護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查顯示ICU患者的失禁發(fā)生率達(dá)76.2%, 失禁患者IAD發(fā)生率28.6%。失禁性皮炎的發(fā)生，不但給患者帶來痛苦，增加發(fā)生壓瘡、導(dǎo)管相關(guān)尿路感染等并發(fā)癥的風(fēng)險，延長住院時間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時還加重了護(hù)理人員的工作量[9]。因此本研究對失禁患者發(fā)生失禁性皮炎的相關(guān)因素進(jìn)行回顧調(diào)查分析，探討住院失禁患者發(fā)生失禁性皮炎的相關(guān)因素及護(hù)理中存在的問題，旨在為臨床工作者預(yù)防失禁性皮炎的發(fā)生提供有效的理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月在蘇州地區(qū)某三級綜合醫(yī)院的所有住院患者，選取大便和(或)小便失禁患者共77例為研究對象，對符合入選條件的研究對象，向其家屬解釋研究目的、研究意義及參與的資源性、保密性及無害性，征得其家屬或患者同意后再納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合尿失禁定義、大便失禁定義和雙失禁定義的患者; ② 患者年齡≥18歲; ③ 入院≥24 h。研究對象排除標(biāo)準(zhǔn): ① 會陰部有影響觀察的皮膚病; ② 尾骶部已經(jīng)出現(xiàn)壓瘡的患者; ③ 肛門有袋裝脫垂患者。本研究入選的77例患者中，單純大便失禁11例(占14.29%)，單純尿失禁27例(占35.06%)，尿糞雙失禁39例(占50.65%)。失禁患者中男55例(占71.4%)，女22例(占28.6%)，年齡19～89歲，平均(61.39±20.0)歲，發(fā)生失禁性皮炎24例，失禁患者IAD發(fā)生率31.17%,主要診斷為：腦外傷23例，腦出血19例，腦梗死12例，晚期腫瘤患者8例，重癥肺炎5例，其他10例。失禁護(hù)理狀況：53.25%失禁患者未預(yù)防性使用任何皮膚保護(hù)劑，有36.4%失禁患者使用了不同粉劑保護(hù)皮膚。

1.2 方法

1.2.1 基本資料收集：由各臨床科室傷口網(wǎng)絡(luò)成員統(tǒng)計匯總科室失禁患者例數(shù)，取得失禁患者及家屬的知情同意，技術(shù)人員經(jīng)過專門培訓(xùn)后對失禁患者進(jìn)行調(diào)查，采用統(tǒng)一的資料調(diào)查表，患者的一般資料如性別、年齡、診斷、意識狀況、會陰部皮膚情況由研究者從住院病例中獲得，對潮濕頻次、是否使用皮膚保護(hù)劑、粉劑的使用情況、失禁性皮炎發(fā)生情況等資料采取面對面詢問的方式進(jìn)行調(diào)查并記錄。

1.2.2 失禁性皮炎發(fā)生的判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Gray[1]2007年提出的IAD定義作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。IAD定義：由于大小便失禁會陰或外生殖器周圍的皮膚接觸尿或糞便而發(fā)生以發(fā)紅、水腫及含澄清滲出物的大小皰為主要表現(xiàn)的炎性病變。

2 結(jié) 果

2.1 失禁患者失禁性皮炎發(fā)生情況

77例失禁患者中，發(fā)生失禁性皮炎的有24例，失禁患者失禁性皮炎的發(fā)生率為31.17%。

2.2 相關(guān)因素分析

通過單因素分析顯示，患者的性別、局部有無使用粉劑保護(hù)的對IAD的發(fā)生差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 患者的意識狀況、局部潮濕頻率、有無預(yù)防性使用皮膚保護(hù)劑對IAD的發(fā)生有影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 非條件Logistic逐步回歸分析

變量賦值：將單因素分析出差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，以失禁性皮炎發(fā)生為應(yīng)變量進(jìn)行賦值，意識狀況命名為變量X1(賦值方法：清醒=1，嗜睡=2，模糊=3，昏迷=4)，潮濕頻次命名為變量X2(賦值方法: 1～2次/d=1, 3～5次/d=2, >5次/d=3), 預(yù)防使用皮膚保護(hù)劑命名為X3(賦值方法：無=0，有=1)，發(fā)生IAD情況作為應(yīng)變量Y(賦值方法：無=0，有=1)，給予相應(yīng)的賦值后進(jìn)行非條件Logistic逐步回歸分析。將意識狀況、潮濕頻次及預(yù)防使用皮膚保護(hù)劑3個變量賦值后進(jìn)行逐步回歸分析，結(jié)果顯示患者的意識狀況和預(yù)防使用皮膚保護(hù)劑是IAD發(fā)生的相關(guān)因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 詳見表1。

3 討 論

大小便失禁是失禁性皮炎產(chǎn)生的原因，但失禁性皮炎的發(fā)生與很多危險因素有關(guān)，本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)意識狀況、潮濕頻次、預(yù)防性使用皮膚保護(hù)劑均為失禁性皮炎發(fā)生的相關(guān)因素，潮濕頻次3次/d即可構(gòu)成IAD發(fā)生的危險因素，3～5次/d和>5次/d的潮濕頻次對IAD發(fā)生的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，所以失禁患者會陰部潮濕頻次≥3次/d時應(yīng)關(guān)注失禁性皮炎的發(fā)生情況。由于失禁性皮炎的發(fā)生往往是多因素綜合作用的結(jié)果，采用多因素分析可以克服單因素分析的片面性，避免各因素之間的相互作用或因某些干擾因素造成的假象。本研究多因素非條件Logistic逐步回歸分析篩選出2個失禁性皮炎發(fā)生的危險因素，即為意識狀況、預(yù)防使用皮膚保護(hù)劑情況。

表1 失禁性皮炎發(fā)生多因素非條件Logistic逐步回歸分析(n=77)

失禁性皮炎的預(yù)防：一是關(guān)注意識障礙的失禁患者皮膚情況。相關(guān)因素分析結(jié)果顯示，意識障礙是失禁性皮炎發(fā)生的相關(guān)因素，意識障礙越深，發(fā)生失禁性皮炎的概率越高，因為意識障礙的患者移動能力、認(rèn)知意識和感官知覺降低，這些因素均可構(gòu)成IAD發(fā)生的危險因素，此結(jié)果與Brown等研究一致。Brown等[10]通過文獻(xiàn)回顧，從失禁患者的組織耐受力、會陰部環(huán)境及如廁能力3個方面構(gòu)建了IAD發(fā)生的風(fēng)險因素，如廁能力里闡述了移動能力、認(rèn)知意識、感官知覺是IAD發(fā)生風(fēng)險因素。所以臨床護(hù)理意識障礙的失禁患者時要特別關(guān)注是否有IAD的發(fā)生，尤其是意識障礙最深級別昏迷患者，可結(jié)合會陰部評估量表(PAT)[11]及時評估IAD發(fā)生的風(fēng)險因素。PAT量表IAD發(fā)生的風(fēng)險評估量表從4個方面去評估患者發(fā)生IAD的風(fēng)險: ① 刺激的類型; ② 刺激時間; ③ 會陰部皮膚情況; ④ 影響因素：低蛋白、感染、鼻飼營養(yǎng)或其他。Nix[9]測量該量表的評定者間信度，r=0.95(P<0.0001), 未評價預(yù)測效度，謝春曉等[12]對中文版PAT進(jìn)行了信效度評價，總Cronbach a系數(shù)為0.512, 評定者間信度為0.889，重測信度為0.791，量表CVI為0.95, 量表總體信效度良好，可以作為IAD發(fā)生風(fēng)險的初篩工具。所以對于護(hù)理意識障礙的失禁患者，可結(jié)合會陰部評估量表及時評估IAD發(fā)生的風(fēng)險因素，對高風(fēng)險患者，早期給予預(yù)防措施，降低IAD的發(fā)生率。二是對失禁患者預(yù)防性使用皮膚保護(hù)劑。所謂皮膚保護(hù)劑，就是臨床被廣泛應(yīng)用于預(yù)防和治療IAD的發(fā)生，用來隔離和保護(hù)皮膚遠(yuǎn)離過度潮濕、尿液和糞的產(chǎn)品[13], 相關(guān)因素分析結(jié)果顯示預(yù)防性使用皮膚保護(hù)劑和IAD發(fā)生存在相關(guān)性，皮膚保護(hù)劑的使用可以有效預(yù)防IAD的發(fā)生。美國傷口造口和失禁護(hù)理協(xié)會2003年發(fā)布的臨床操作指南就建議要保持失禁患者皮膚局部干燥和在一段失禁時間后應(yīng)用皮膚保護(hù)劑[14-15]。而目前國內(nèi)對失禁患者的管理相對滯后，通過調(diào)查也發(fā)現(xiàn)失禁患者臨床護(hù)理工作仍然存在很多誤區(qū)，皮膚保護(hù)劑在失禁患者護(hù)理中沒有被廣泛應(yīng)用，很多臨床護(hù)理人員沒有把IAD的護(hù)理重點(diǎn)放在預(yù)防IAD的發(fā)生上，對失禁患者沒有實施積極有效的皮膚保護(hù)措施。皮膚保護(hù)劑的使用可以有效預(yù)防IAD的發(fā)生，降低IAD發(fā)生率[16], 所以本研究認(rèn)為對臨床護(hù)士要加強(qiáng)IAD預(yù)防的相關(guān)知識宣教，把臨床護(hù)理失禁性皮炎的工作重點(diǎn)放在預(yù)防上，對IAD高風(fēng)險患者早期使用皮膚保護(hù)劑，隔離和保護(hù)皮膚遠(yuǎn)離過度潮濕、尿液和糞的刺激，預(yù)防IAD的發(fā)生。

IAD是臨床上較為常見的皮膚問題[17-18], 護(hù)理失禁患者，尤其是對合并意識障礙的失禁患者，要有預(yù)見性評估IAD的發(fā)生風(fēng)險，對高風(fēng)險患者早期使用皮膚保護(hù)劑，預(yù)防失禁性皮炎的發(fā)生。需要說明的是，本研究僅局限在蘇州地區(qū)，樣本量選擇有很大不足，資料收集的人群存在異質(zhì)性，同時臨床的皮膚保護(hù)劑種類繁多，目前為止，尚無一種有效的工具可以評價不同產(chǎn)品預(yù)防IAD的效果[19], 而本研究也未對皮膚保護(hù)劑的種類及使用方法進(jìn)行統(tǒng)計說明，因此對于不同皮膚保護(hù)劑的預(yù)防效果還需要今后的大樣本及多中心臨床研究。

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