劉 春

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 西區(qū)普外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225002)

胃癌是源自胃黏膜上皮的惡性腫瘤，其發(fā)病率在消化道腫瘤中居首位，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是提高胃癌療效的關(guān)鍵。以手術(shù)為主的綜合治療是目前主要的治療方法[1]，術(shù)后由于需要輸入血制品、藥物、進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)治療及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，需留置頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管。2012年1月—2014年3月本科對(duì)胃癌術(shù)后頸內(nèi)靜脈置管患者進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，降低了頸內(nèi)靜脈置管的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，現(xiàn)將方法總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2012年1月—2014年3月收住入院的胃癌手術(shù)患者100例，按抽簽法分為觀察組和對(duì)照組各50例。觀察組中，男36例，女14例，年齡42～70歲，平均(60.12±3.12)歲。對(duì)照組中，男34例，女16例，年齡45～71歲，平均年齡(61.13±3.21)歲；2組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2組患者在置管期間均給予常規(guī)導(dǎo)管護(hù)理，每周予以更換敷料2次，一旦發(fā)現(xiàn)3M透明膜有汗液或滲血出現(xiàn)，立即予更換，妥善固定，保持導(dǎo)管通暢。觀察組在常規(guī)的基礎(chǔ)上再實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。

2 結(jié) 果

見(jiàn)表1，觀察組導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓、局部滲血及導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05), 表明預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)對(duì)減少胃癌術(shù)后頸內(nèi)靜脈置管常見(jiàn)并發(fā)癥有顯著作用。

表1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

3.1 置管前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前心理護(hù)理：由于患者對(duì)胃癌手術(shù)的恐懼，擔(dān)心手術(shù)，同時(shí)對(duì)頸內(nèi)靜脈置管缺乏了解，患者會(huì)有緊張、焦慮等負(fù)性情緒。護(hù)士應(yīng)積極主動(dòng)與患者家屬溝通，向其介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)、手術(shù)成功的病例，講解頸內(nèi)靜脈置管的優(yōu)點(diǎn)、方法及其重要性，了解患者的心理變化，給予心理安撫，消除其思想顧慮和困惑，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其在最佳狀態(tài)下接受治療和護(hù)理。

3.1.2 頸部皮膚準(zhǔn)備：女性長(zhǎng)發(fā)患者，將頭發(fā)束起；男性胡須濃密者，將胡須剔除干凈，以免引起感染或更換透明貼時(shí)因占住毛發(fā)引起疼痛。

3.2 置管后護(hù)理

3.2.1 常規(guī)護(hù)理：記錄置入導(dǎo)管的長(zhǎng)度和外留長(zhǎng)度，寫上置管日期和時(shí)間，貼上標(biāo)志。

3.2.2 導(dǎo)管脫落：活動(dòng)過(guò)度、固定不當(dāng)及意外情況是造成導(dǎo)管脫落的主要原因[2]。首先要正確評(píng)估患者的神智、配合情況，同時(shí)導(dǎo)管的雙翼用縫線與皮膚縫合，然后用3M透明貼U型或S型固定。患者在活動(dòng)、更換衣服時(shí)，應(yīng)特別注意，保護(hù)好導(dǎo)管。護(hù)士在操作中應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免用力牽拉導(dǎo)管，更換透明貼時(shí)應(yīng)順著導(dǎo)管方向由上而下，貼膜時(shí)應(yīng)待消毒液干燥后方可貼上。對(duì)老年躁動(dòng)、不配合的患者加強(qiáng)巡視，必要時(shí)使用約束帶，嚴(yán)格交接班，定時(shí)觀察約束部位血運(yùn)和導(dǎo)管在位情況，確保導(dǎo)管在位暢通。

3.2.3 局部出血：其原因?yàn)轭i內(nèi)靜脈置管導(dǎo)致患者不舒適感增加，尤其體型肥胖者，頸部活動(dòng)增加導(dǎo)致導(dǎo)管穿點(diǎn)出血的發(fā)生[3]。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察穿刺點(diǎn)局部情況，每班嚴(yán)格交接班，囑患者頭頸部避免過(guò)度活動(dòng)。如有出血，予及時(shí)更換敷料，并以砂袋局部壓迫，必要時(shí)可進(jìn)行局部縫扎。

3.2.4 導(dǎo)管堵塞：最容易發(fā)生，與導(dǎo)管的正確維護(hù)、輸入藥物和導(dǎo)管材料有關(guān)[4]，輸液時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視，防止因輸液瓶?jī)?nèi)液體滴盡、調(diào)節(jié)器關(guān)閉和輸液泵停機(jī)等因素導(dǎo)致血液反流入導(dǎo)管[5], 保證輸液的連續(xù)性。每次輸液結(jié)束，需用預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器10 mL脈沖式封管，如輸完血制品和脂肪乳劑、氨基酸等腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)及時(shí)沖管。嚴(yán)禁扭曲、擠壓導(dǎo)管，如發(fā)現(xiàn)輸液不暢、滴速減慢，應(yīng)及時(shí)查找原因并處理。嚴(yán)禁從靜脈導(dǎo)管抽血，防止導(dǎo)管內(nèi)纖維蛋白或血凝塊附著[6]。

3.2.5 靜脈血栓：血管內(nèi)膜受損、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)是頸內(nèi)靜脈血栓形成的3個(gè)主要原因[7]。切忌在堵塞時(shí)用力推動(dòng)注射器，以防血栓進(jìn)入血管內(nèi)造成嚴(yán)重后果[8]。當(dāng)發(fā)現(xiàn)可能堵管時(shí)，不可強(qiáng)行沖洗，可用5 mL的注射器抽吸導(dǎo)管。若導(dǎo)管內(nèi)有血凝塊，應(yīng)抽出血凝塊，證明導(dǎo)管通暢，再用預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器10 mL沖管。嚴(yán)禁將血凝塊推入血管，以免造成靜脈血栓。輸液結(jié)束需正壓封管。對(duì)D-二聚體超過(guò)正常值的患者可予以低分子肝素鈣皮下注射，降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.6 導(dǎo)管相關(guān)感染：置管留置時(shí)間長(zhǎng)、護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)不足，是深靜脈置管術(shù)后發(fā)生感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素[9]。導(dǎo)管相關(guān)感染包括局部感染、隧道感染和導(dǎo)管血流感染，發(fā)生率約為5%～10%[10]。接觸穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)護(hù)人員的手應(yīng)該保持衛(wèi)生，不管是在穿刺的過(guò)程中，還是在日常維護(hù)的過(guò)程中都要加強(qiáng)洗手[11]。置管第2天，應(yīng)用碘附、酒精消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，更換穿刺點(diǎn)敷料，導(dǎo)管末端使用密閉式輸液接頭，以后每周更換局部敷料和接頭各2次。如遇血液、血制品或脂肪乳劑，接觸接頭，24 h內(nèi)給予更換。輸液器每24 h更換1次。若導(dǎo)管有部分脫出，嚴(yán)禁送入血管內(nèi)，以免皮膚表面細(xì)菌侵入血管引起感染。感染大多由寄生在皮膚表面的正常菌群引起，因此置管處周圍皮膚消毒至關(guān)重要[12]。若進(jìn)行靜脈輸液時(shí)，應(yīng)用碘附和酒精消毒接頭，待干后方可接上。導(dǎo)管局部皮膚如有紅、腫、熱、痛，予安爾碘消毒后，再涂以莫匹羅星或金霉素軟膏，覆蓋敷料，每天換藥1次，直至炎癥控制，如合并出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，做導(dǎo)管培養(yǎng)后酌情加用抗生素，如考慮隧道感染，臨床上必須使用有效抗生素2 周，嚴(yán)重者拔管[13]。

3.3 拔管護(hù)理

頸內(nèi)靜脈置管一般留置時(shí)間為7～10 d, 如遇不明原因的發(fā)熱，及時(shí)拔出，拔管前向患者解釋，待患者同意后，先消毒穿刺點(diǎn)直徑10 cm的范圍，拆除縫線。拔管時(shí)先用5 mL注射器連接導(dǎo)管，囑患者在吸氣末屏住呼吸，邊抽吸，邊拔管，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免動(dòng)作過(guò)快或過(guò)猛，防止導(dǎo)管末端附著的血栓脫落，形成栓塞。拔管后，用優(yōu)韌寧敷料貼于穿刺點(diǎn)，局部按壓10～15 min。拔出的導(dǎo)管，需檢查導(dǎo)管長(zhǎng)度，觀察導(dǎo)管是否完整。留導(dǎo)管前段5 cm的長(zhǎng)度，做靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)加藥敏，防止導(dǎo)管相關(guān)感染，及時(shí)發(fā)現(xiàn)予以敏感藥物治療。

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