顧愛紅

(江蘇省寶應(yīng)縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 寶應(yīng), 225800)

重型顱腦損傷患者因意識(shí)障礙、清理呼吸道無效、呼吸中樞衰竭、神經(jīng)源性肺水腫等原因，常需建立人工氣道來保持呼吸道通暢以挽救生命，而伴隨人工氣道建立后肺部感染已成為影響患者療效及預(yù)后的重要難題，增加了患者病殘率和病死率，延長了住院時(shí)間，增加了住院費(fèi)用。對此，本院根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定了人工氣道患者的集束化護(hù)理策略對建立人工氣道的重型顱腦損傷患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，經(jīng)臨床應(yīng)用，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1—12月本院NICU收治的建立人工氣道≥48 h的重型顱腦損傷患者58例作為對照組，男35例，女23例，年齡(62.5±13.2)歲，急性生理及慢性生理健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分(15.3±2.3)分；選擇2013年1—12月本院NICU收治的建立人工氣道≥48 h的重型顱腦損傷患者62例作為實(shí)驗(yàn)組，男37例，女25例，年齡(60.5±15.1)歲，急性生理及慢性生理健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)為(16.5±2.6)分。病因：跌墜傷43例，車禍77例；病種分布：腦內(nèi)血腫和硬膜下血腫53例，腦挫裂傷31例，原發(fā)性腦干損傷16例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫20例。經(jīng)口氣管插管18例，氣管切開102例；行呼吸機(jī)輔助呼吸46例，人工氣道維持時(shí)間56～624 h, 平均(182.0±69.6) h。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱或MRI檢查確診的各種顱腦損傷患者，格拉斯哥評分≤8分；入院后均接受規(guī)范神經(jīng)外科治療，建立人工氣道；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：建立人工氣道前及建立人工氣道后48 h內(nèi)發(fā)生肺部感染者；建立人工氣道1周內(nèi)死亡者。2組性別、年齡、病種、APACHEⅡ評分、人工氣道建立方式、GCS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]: 使用機(jī)械通氣48 h后發(fā)??；與機(jī)械通氣前胸片X線比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤陰影或顯示新的炎性病變；肺實(shí)質(zhì)變體征和(或)濕性羅音；具備下列條件之一，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L, 伴或不伴核轉(zhuǎn)移；體溫>37.5 ℃, 呼吸道有膿性分泌物；起病后從支氣管分泌物中分離到病原菌。對符合醫(yī)院獲得性肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例進(jìn)行登記，然后進(jìn)行匯總分析。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組在建立人工氣道后即按照10項(xiàng)集束化護(hù)理策略嚴(yán)格管理，主動(dòng)預(yù)防肺部感染，對照組采取常規(guī)護(hù)理方法，即保持氣管導(dǎo)管通暢，監(jiān)測手衛(wèi)生，嚴(yán)格無菌操作。

1.3 集束化護(hù)理策略

1.3.1 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)：強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員已有的肺部感染知識(shí)，結(jié)合文獻(xiàn)分析、總結(jié)與評價(jià)作為循證依據(jù)，制定與本病區(qū)實(shí)際相適應(yīng)的集束化護(hù)理方案，采取集中學(xué)習(xí)方式，使每位醫(yī)務(wù)人員均能掌握集束化護(hù)理及其元素捆綁式措施的操作流程，學(xué)習(xí)分3～5次進(jìn)行，每日1次，每次20～30 min，對一些專科性較強(qiáng)的操作，如口腔沖洗、聲門下分泌物吸引等，采取理論授課及床旁操作示范培訓(xùn)，團(tuán)隊(duì)護(hù)士逐一通過方案中相關(guān)理論及?？萍寄艿呐嘤?xùn)考核，確保方案中各項(xiàng)措施按流程實(shí)施。

1.3.2 體位護(hù)理：氣管切開后24～48 h取平臥位，無臨床禁忌證，機(jī)械通氣患者床頭抬高30～45°[2]，并在鼻飼后30 min內(nèi)禁止翻身、拍背、吸痰等操作，防止反流和誤吸。2～3 h翻身叩背1次，翻身時(shí)，頭、頸、軀干處同一軸線，保持氣管套管正中位，以防止位置不正，套管末端壓迫氣管壁造成氣道外傷出血。

1.3.3 口咽部護(hù)理：嘔吐者清理口腔內(nèi)滯留物，抬高床頭30～45°，側(cè)臥位或半側(cè)臥位，機(jī)械通氣患者口腔感染及并發(fā)癥的機(jī)會(huì)增加[3]，選用氯已定口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔沖洗與口腔擦洗[4], 清醒后患者加用棉簽對口腔內(nèi)部進(jìn)行擦拭，以刺激咳嗽反射增加口腔清潔度，昏迷患者使用可吸引式軟牙刷刷牙清除口腔牙菌斑定植菌[5], 每日評估患者口腔黏膜狀態(tài)，根據(jù)口腔pH值、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇合適漱口液及漱口頻次。保守治療患者病情穩(wěn)定后，手術(shù)患者術(shù)后2 h血壓穩(wěn)定情況下，實(shí)施肺部震蕩排痰物理治療，每次3～5 min，每3～4 h治療1次，治療前配合霧化吸入10～15 min，可有效排出細(xì)小氣道中的痰液，改善肺通氣[6]。

1.3.4 正確吸痰：及時(shí)評估氣道通暢度，掌握吸痰指證，按需吸痰，改變患者體位之前進(jìn)行口腔分泌物吸引，降低VAP發(fā)生[7]，根據(jù)痰液性質(zhì)選擇適宜壓力，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ°痰液的適宜負(fù)壓分別為13.3～16.0 kPa、24.0～26.7 kPa、33.3 kPa, 吸痰時(shí)間<15 s，再次抽吸時(shí)間間隔3～5 min, 最多不超過3次，吸痰與間斷高流量吸氧交替進(jìn)行，無負(fù)壓插入吸痰管，吸痰管深入氣道超過氣管套管頭端1～2 cm，氣管切開患者吸痰管進(jìn)入氣道深度約為12～13 cm, 既能較少影響顱內(nèi)壓力，又能有效清除氣道分泌物[8]，吸痰過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。

1.3.5 氣道濕化：肺部體征良好、痰液稀薄一般采用人工鼻、濕熱交換器(HME)進(jìn)行濕化，肺部體征不良、痰液黏稠者使用MR850濕化系統(tǒng)能更好地維持氣道黏膜細(xì)胞完整性及纖毛的正常運(yùn)動(dòng)，減少痰痂形成和肺不張的發(fā)生，濕化液用量據(jù)病情及痰液性質(zhì)作相應(yīng)調(diào)整。

1.3.6 氣囊管理：每4 h測量1次氣囊壓力，保持氣囊壓力20～25 cmH2O, 充分吸盡口鼻及氣囊上方的分泌物[9]使用可沖洗式氣管導(dǎo)管進(jìn)行氣管插管,并給予間斷聲門下灌洗結(jié)合持續(xù)聲門下吸引降低附加管堵塞降低聲門下分泌物的細(xì)菌濃度[10], 氣管切開患者使用氣囊?guī)Х治臍夤芮虚_套管，有效清除氣囊分泌物，減輕患者口咽部黏膜損傷，各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵循無菌操作原則及消毒隔離規(guī)范，以降低VAP發(fā)生率[11-12]。

1.3.7 呼吸機(jī)管道管理：呼吸機(jī)螺紋管一人一管，污染時(shí)及時(shí)更換，在呼吸機(jī)管道的進(jìn)氣端和出氣端連接一次性細(xì)菌過濾器減輕呼出氣體對空氣污染，積水罐放在最低位置，避免冷凝水倒流，尤其在離斷管道、變換患者體位時(shí)更應(yīng)重視[13]。保持呼吸機(jī)回路通暢性和密閉性。

1.3.8 嚴(yán)格手部清潔：減少環(huán)境污染，定時(shí)通風(fēng)換氣，室溫維持20～22 ℃，相對濕度60%～70%床旁備快速手消毒液，嚴(yán)禁呼吸系統(tǒng)疾患人員進(jìn)入病室，采用封閉式氣管內(nèi)吸引方法吸痰，及時(shí)清除排泄物、分泌物，新入院患者給予保護(hù)性隔離，與肺部感染患者分開放置。

1.3.9 積極治療原發(fā)?。杭訌?qiáng)營養(yǎng)，早期使用喂養(yǎng)泵間歇性給予腸內(nèi)營養(yǎng)，可間斷性誘導(dǎo)胃酸短暫升高，降低發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]，創(chuàng)造條件，盡早拔管、撤機(jī)，每2 h查看胃潴留情況，若鼻飼4 h后超過100 mL可繼續(xù)觀察，超過150 mL須暫停2 h，超過200 mL有嘔吐誤吸風(fēng)險(xiǎn)，必須引起重視[16]?；謴?fù)期帶管患者，應(yīng)用洼田飲水試驗(yàn)[17]篩查患者吞咽功能，Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者可由口進(jìn)食，但需給予幫助及嚴(yán)密觀察，Ⅲ級(jí)以上患者須留置胃管，鼻飼飲食。給予人文關(guān)懷，講解相關(guān)疾病及氣管切開知識(shí)，取得家屬信任和合作，昏迷患者進(jìn)行呼喚式支持護(hù)理[18]，每日評估患者情況，條件允許，盡早脫機(jī)拔管。

1.4 標(biāo)本采集方法

在患者使用機(jī)械通氣后第1天、第3天、第5天、第7天，所有痰標(biāo)本均采用一次性痰液收集器經(jīng)人工氣道取下呼吸道分泌物立即送檢，并于第1天、第3天、第7天行床旁X線片攝影。人工氣道維持期間，一旦出現(xiàn)體溫升高、呼吸道分泌物增多、咳嗽等癥狀，及時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)及床旁全胸片檢查以確認(rèn)是否并發(fā)肺部感染。

2 結(jié) 果

2.1 2組肺部感染發(fā)生率及病死率比較

實(shí)驗(yàn)組62例患者中發(fā)生肺部感染10例，發(fā)生率16.13%; 對照組58例患者中，發(fā)生肺部感染17例，發(fā)生率29.13%; 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)肺部感染死亡7例，病死率12.07%，對照組并發(fā)肺部感染死亡4例，病死率6.45%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組肺部感染發(fā)生率及病死率比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

2.2 2組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及費(fèi)用比較

實(shí)驗(yàn)組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間較對照組縮短，住ICU費(fèi)用較對照組減少，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及費(fèi)用比較

與對照組比較，*P<0.05。

3 討 論

本研究從循證護(hù)理的角度對能引起人工氣道患者肺部感染的一系列因素制定相應(yīng)的護(hù)理措施，預(yù)防肺部感染。結(jié)果表明，采用集束化護(hù)理干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者肺部感染的發(fā)病率及病死率比對照組明顯下降，患者機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間比對照組明顯縮短，住院費(fèi)用比對照組減少。

集束化護(hù)理是實(shí)施循證實(shí)踐指南的一種有效方法，目的是充分實(shí)施被臨床實(shí)踐證明的人工氣道的管理方法，集眾所長，相互彌補(bǔ)，從而增強(qiáng)治療效果。集束化護(hù)理規(guī)范了臨床護(hù)理工作的程序，規(guī)范了每次基礎(chǔ)護(hù)理措施怎樣做、如何做更好的問題，保證了最佳護(hù)理政策的實(shí)施，在保證每一個(gè)患者醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量同時(shí)，杜絕任何資源浪費(fèi)，有效地減少住院天數(shù)及費(fèi)用。集束化干預(yù)措施作為主動(dòng)預(yù)防措施[19], 與傳統(tǒng)的被動(dòng)預(yù)防措施相比，更有針對性和目的性，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作，更好發(fā)揮團(tuán)隊(duì)功能，在臨床工作中對所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束化護(hù)理里的每一項(xiàng)措施，而不是間斷的執(zhí)行或是選擇其中的某項(xiàng)來執(zhí)行，這樣才能充分體現(xiàn)集束化護(hù)理策略的精神，取得良好效果。

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